¶ 05831 橋面伸縮縫－抽查紀錄表（058310篇；1130319.V2）
¶ 第058310 章 鋼質齒型橋面伸縮縫工程施工抽查程序及標準
桃工058310 058310-7 V2.0表058310-C- 1 鋼質齒型橋面伸縮縫工程施工抽查紀錄表(施工前)
分項工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程█施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值） 抽查結果準備工作人員派遣 橋面伸缩縫模組型安裝时應指派經驗豐富之外觀確認 應防止扭曲、變形、鏽蝕、損傷、散失，不缺失複查結果：
□已完成改善□未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | █施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 準備 工作 | 安裝排程 | 施工承攬廠商應於工期內自行調配安排時間 供橋面伸縮縫採後裝法施工，原則上以≧2 個 月為宜，以確保品質。 | ||||
| 環境溫度 | 設計時伸縮量以以 20°C考量，並參考當地年溫，並參考當地年溫 度，換算裝設時之伸縮量。 | |||||
| 坡度測量 | 依第01725 章之規定。配合測量工程施工抽查 紀錄表辦理，應包含縱坡、橫坡及斜交角度予予 以製作。 | |||||
| 人員派遣 | 橋面伸缩縫模組型安裝时應指派經驗豐富之 技術人員。 | |||||
| 外觀確認 | 應防止扭曲、變形、鏽蝕、損傷、散失，不 得因施工方便切除。 | |||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本追蹤改善，本 表單可先行存檔。存檔。 4.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
¶ 第058310 章 鋼質齒型橋面伸縮縫工程施工抽查程序及標準
桃工058310 058310-8 V2.0表058310-C- 2 鋼質齒型橋面伸縮縫工程施工抽查紀錄表(施工中)
分項工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值） 抽查結果預留槽回填間隙鋪設墊板間隙鋪設墊板強度足夠使砂石不流失。
回填砂石 夯壓確實不凹陷，使表面與橋面版平整。
AC 鋪築瀝青混凝土鋪築平整度預留槽切割及清理切割面平齊預留鋼筋尺寸、數量、位置槽內清潔 清潔無雜物伸縮縫安裝預置量調整臨時模板移除混凝土澆置缺失複查結果：
□已完成改善□未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 預留 槽回 填 | 間隙鋪設 墊板 | 間隙鋪設墊板強度足夠使砂石不流失。 | ||||
| 回填砂石 | 夯壓確實不凹陷，使表面與橋面版平整。 | |||||
| AC 鋪 築 | 瀝青混凝 土鋪築平 整度 | 依第 02742 章 3.3.7 節規定三米直規單點高低 差±0.6cm，慣性剖面儀應小於3.5m/km。 | ||||
| 預留 槽切 割及 清理 | 切割面平 齊 | AC 切割面應與預留槽、免拆模板及混凝土平 齊。 | ||||
| 預留鋼筋 尺寸、數 量、位置 | 依施工圖(抽查前量化填入施工抽查紀錄表) | |||||
| 槽內清潔 | 清潔無雜物 | |||||
| 伸縮 縫安 裝 | 吊放平整 度 | 安裝平整度±3mm；相鄰齒間高低差±2mm | ||||
| 預置量調 整 | 依施工圖(抽查前量化填入施工抽查紀錄表)構 件高度±2mm；邊軌與相鄰內軌高低差 0～+2 mm；內軌間高低差±2mm；縱向間隙+2 mm；橫向間隙+5 mm； | |||||
| 錨定螺 栓、定位 板安裝 | 置入補強鋼筋，將錨定螺栓、定位板等以銲 接確實固定。 | |||||
| 鋼筋綁紮 組立 | 依施工圖(抽查前量化填入施工抽查紀錄表) | |||||
| 洩水管與 排水槽 | 洩水管與排水槽橋面排水系統間銜接，排水 槽並應維持 2%之排水坡度 | |||||
| 臨時模板 移除 | 移除臨時固定設備並於伸縮縫之間隙處設置 模板，以免澆置時流出。出。 | |||||
| 混凝土澆 置 | 應先塗環氧樹脂黏著劑後再澆置無收縮水泥 砂漿或 無收縮混凝土，並依第 03390 章規 定連續充分養護。 | |||||
| AC 舖築 | 應平順並與兩側之瀝青混凝土鋪面及伸縮縫 頂部完全齊平一致，且其平整度應符合本章應符合本章 3.4 節之規定。 | |||||
| 填縫劑 | 依製造廠商說明書之規定及其特定之填縫劑 填縫修飾，完成後之成品不得漏水得漏水 | |||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 | ||||||
原頁影像（對照用）
¶ 第058310 章 鋼質齒型橋面伸縮縫工程施工抽查程序及標準
桃工058310 058310-9 V2.07mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。
3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本追蹤改善，本表單可先行存檔。
存檔。
4.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。
監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
原頁影像（對照用）
¶ 第058310 章 鋼質齒型橋面伸縮縫工程施工抽查程序及標準
桃工058310 058310-10 V2.0表058310-C- 3 鋼質齒型橋面伸縮縫工程施工抽查紀錄表(施工後)
分項工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值） 抽查結果清理 伸縮縫清養護方法 依施工計畫(填寫養護方法)
缺失複查結果：
□已完成改善□未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
備註：
1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 清理 | 伸縮縫清 理 | 伸縮縫下之端隔梁模板(尤其是與橋台背牆間 部分)或積存之砂石雜物須清除乾淨，保持設 計應有之間隙，以免妨礙其伸縮功能。 | ||||
| 養護 | 養護方法 | 依施工計畫(填寫養護方法) | ||||
| 養護時間 | 養護時間≧7 天，使用早強水泥或早強劑養護或早強劑養護 時間≧3 天；未達設計規定(設計)強度前，禁止 通行。。 | |||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本追蹤改善，本 表單可先行存檔。存檔。 4.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
