¶ 02726 級配粒料底層－抽查紀錄表（027260篇；1130319.V2）
¶ 第027260 章 級配粒料底層施工抽查程序及標準
桃工027260 027260-7 V2.0 2024/03/19表027260-C- 1 級配粒料底層工程施工抽查紀錄表(施工前)
編號：
工程名稱級配粒料底層工程分項工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程█施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果安衛查驗點工地職業安全衛生督導監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 級配粒料底層工程 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | █施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 路基整理確認 | 依第01725 章之規定，配合測量工程施工抽查 紀錄表辦理，應包含線形、坡度及橫斷面。 | |||||
| 安衛查 驗點 | 工地職 業安全 衛生督 導 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具 一般性作業安全衛生抽查表；監造廠商應於危 險性較高之作業項目施工前，實施查驗點檢 查，填具查驗點抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五 點 | ||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
¶ 第027260 章 級配粒料底層施工抽查程序及標準
桃工027260 027260-8 V2.0 2024/03/19表027260-C- 2 級配粒料底層工程施工抽查紀錄表(施工中)
編號：
工程名稱級配粒料底層工程分項工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果撒鋪材料每層鬆方厚度刮毛鋪築上層級配粒料時，其下層表面應刮毛約2cm依CNS14733，再搭配CNS 11777 或11777-1 求得的母值來算工地密度，再以[CNS14732]方法校正所得最大乾密度。
□路基頂面下≦75cm 最大乾密度之[95%] [ ]以上。
□路基頂面下>75cm 每層應高於最大乾密度之[90%] [85%] [ ]。
工地職業安全衛生督導監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 級配粒料底層工程 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 撒鋪材料 | 每層鬆方 厚度 | 每層散鋪厚度以 30 cm為原則，再以壓 密度控制成果。 | ||||
| 滾壓 | 每層壓實 厚度 | 每層最大壓實厚度應≦20cm（實方） | ||||
| 滾壓方式 | 以10t以上之三輪壓路機或振動壓路機 由低往高或由外往內滾壓。 | |||||
| 輾壓軌跡重疊寬度＞後輪一半 | ||||||
| 刮毛 | 鋪築上層級配粒料時，其下層表面應刮 毛約 2cm | |||||
| 壓實度 | 依CNS14733，再搭配CNS 11777 或 11777-1 求得的母值來算工地密度，再 以[CNS14732]方法校正所得最大乾密 度。 □路基頂面下≦75cm 最大乾密度之 [95%] [ ]以上。 □路基頂面下>75cm 每層應高於最大乾 密度之[90%] [85%] [ ]。 | |||||
| 安衛查驗點 | 工地職業 安全衛生 督導 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查 驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生 須知第十五點 | ||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
¶ 第027260 章 級配粒料底層施工抽查程序及標準
桃工027260 027260-9 V2.0 2024/03/19表027260-C- 3 級配粒料底層工程施工抽查紀錄表(施工後)
編號：
工程名稱級配粒料底層工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果頂面平整度許可差監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 級配粒料底層工程 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程 名稱 | 協力廠商 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | |||||
| 施工流程 | □施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查 | ||||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | ||||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | ||||
| 完成面檢查 | 頂面平整度 許可差 | 任一點高低差≦[±1.5cm] 面層厚度≦7.5cm，底層頂面高低差 ≦[±0.6cm] | |||||
| 厚度許可差 | A.任一點厚度只比設計厚度少≦ [1cm]，以較小之許可差數值為準。 B.各點厚度平均值≧設計厚度。 | ||||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | |||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | |||||||
原頁影像（對照用）
