¶ 02722 級配粒料基層－抽查紀錄表（027220篇；1130319.V2）
¶ 第027220 章 級配粒料基層施工抽查程序及標準
桃工027220表027220-C- 1 級配粒料基層工程施工抽查紀錄表(施工前)
編號：
工程名稱級配粒料基層工程稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程█施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果安衛查驗點工地職業安全衛生督導監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 級配粒料基層工程 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名 稱 | 協力廠商 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | |||||
| 施工流程 | █施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查 | ||||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | ||||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | ||||
| 線形、高程及斷面 | 依第01725 章之規定，配合測量工程施工抽 查紀錄表辦理，應包含線形、坡度及橫斷 面。 | ||||||
| 安衛查 驗點 | 工地職 業安全 衛生督 導 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具 一般性作業安全衛生抽查表；監造廠商應於危 險性較高之作業項目施工前，實施查驗點檢 查，填具查驗點抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十 五點 | |||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | |||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | |||||||
原頁影像（對照用）
¶ 第027220 章 級配粒料基層施工抽查程序及標準
桃工027220表027220-C- 2 級配粒料基層工程施工抽查紀錄表(施工中)
編號：
工程名稱級配粒料基層工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果撒鋪材料 每層撒鋪厚度 每層散鋪厚度以30 cm為原則，再每層壓實厚度 每層最大壓實厚度應≦20cm（實依CNS14733，再搭配CNS 11777或11777-1 求得的母值來算工地密度，再以[CNS14732]方法校正所得最大乾密度。
□路基頂面下≦75cm 最大乾密度之[95%] [ ]以上。
□路基頂面下>75cm 每層應高於最大乾密度之[90%] [85%] [ ]。
安衛查驗點工地職業安全衛生督導實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。
桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 級配粒料基層工程 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程 名稱 | 協力廠商 | |||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 撒鋪材料 | 每層撒鋪厚度 | 每層散鋪厚度以 30 cm為原則，再 以壓密度控制成果。 | ||||
| 滾壓 | 每層壓實厚度 | 每層最大壓實厚度應≦20cm（實 方） | ||||
| 刮毛 | 鋪築上層級配粒料時，其下層表 面應刮毛約 2cm | |||||
| 壓實度 | 依CNS14733，再搭配 CNS 11777 或11777-1 求得的母值來算工地密 度，再以[CNS14732]方法校正所 得最大乾密度。 □路基頂面下≦75cm 最大乾密度 之[95%] [ ]以上。 □路基頂面下>75cm 每層應高於 最大乾密度之[90%] [85%] [ ]。 | |||||
| 安衛查驗 點 | 工地職業安全 衛生督導 | 實施工地安全衛生設施項目之一 般查驗，填具一般性作業安全衛 生抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安 全衛生須知第十五點 | ||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
¶ 第027220 章 級配粒料基層施工抽查程序及標準
桃工027220表027220-C- 3 級配粒料基層工程施工抽查紀錄表(施工後)
編號：
工程名稱級配粒料基層工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果完成面檢查頂面平整度許可差依規範02722 章，[3m][ ]之直規沿平行或垂直於道路中心線之方向檢測時，其任一點之高低差均應≦[±2.5cm][ ]。
依規範02722 章，
A.任一點厚度應≥2cm 。
B.各點厚度平均值≧設計厚度。
監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 級配粒料基層工程 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程 名稱 | 協力廠商 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | |||||
| 施工流程 | □施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查 | ||||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | ||||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | ||||
| 完成面 檢查 | 頂面平整度許 可差 | 依規範 02722 章，[3m][ ]之直規 沿平行或垂直於道路中心線之方向檢 測時，其任一點之高低差均應≦ [±2.5cm][ ]。 | |||||
| 厚度許可差 | 依規範 02722 章， A.任一點厚度應≥2cm 。 B.各點厚度平均值≧設計厚度。 | ||||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | |||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | |||||||
原頁影像（對照用）
