03601 無收縮水泥砂－抽查紀錄表（036010篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名
稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	○年○月○日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	＊混凝土表面	鑿毛。
施工前	＊混凝土表面	混凝土碎片塵灰完全徹底清除。
工前		應灑水濕透，將表面多餘積水拭擦乾淨。
前	工地職業安全衛生	施工前1 次(準備作業安全抽查紀錄表)。
施工中	＊無收縮性水泥砂漿	需完全拌和均勻方可使用。
施工中	＊無收縮性水泥砂漿	灌注方法分重力式自然灌注及壓送灌注兩種。
工	泥砂漿	砂漿必需搗實，所含之空氣必需設法排
中		除。
	工地職業安全	每週至少督導2 次(一般性作業現場安全
	衛生	衛生抽查紀錄表)。
施工後	保護	應以麻布或不織布或養護劑等覆蓋其表面。
後	保持水分	灑水7 天以上。
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：	監造現場人員簽名：
由監造主管現場	人員須與標案管理
由監造主管現場	人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

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