03377 控制性低強度回填材料－抽查紀錄表（033770篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名
稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	○年○月○日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	＊一般規格	CLSM 之性質要求。(第03377 章表１) 。
施工前	＊水泥	運送及儲存須符合「第03050 章-混凝土基本材料及施工一般要求」之相關規定。
施工前	＊水泥系處理劑	使用化學成份中三氧化硫(SO3)小於12%。
施工前	＊卜作嵐摻料	運送及儲存須符合「第03050 章-混凝土基本材料及施工一般要求」之相關規定。
施工前	料	使用NS 15286 之水泥、水泥系處理劑時，不得另添加卜作嵐摻料。
施工前	＊拌和水	應符合CNS 13961 之相關規定。
工前	＊化學摻料	應依照製造廠商之配方說明書。
前	＊拌和設備	拌和廠之料倉、計量器、校正用標準砝碼、
	規定	給水之計量設備。
	＊拌和設備	使用工地型拌和設備產製CLSM 時，其拌
	規定	和設備應事先提送計畫。
		提供足夠充份之預備機件，以備機械發生
		故障時使用。
	＊回填區清理	回填區域平整清潔、無雜物。
	工地職業安全衛生	施工前1 次(準備作業安全抽查紀錄表)。
施工中	澆置作業	應以機械方式充分拌和，灌置入回填區時，應避免對結構體產生偏壓現象。
工	工地職業安	每週至少督導2 次(一般性作業現場安全衛
中	全衛生	生抽查紀錄表)。
施工後	養護作業	CLSM澆置完成後，需進行灑水養護，並使用麻袋、塑膠布及其他適當物品覆蓋。
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：

備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場	監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

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