03110 場鑄結構混凝土用模板－抽查紀錄表（031104篇；1131030.V2）

工程名稱	模板工程
材料/設備名稱	模板	檢查日期	年月日
抽驗項目	抽驗標準	抽驗數量	抽驗值	抽驗結果
材料與設備進場	清水模板	合板	鐵釘概不得露出釘頭為原則，如情形特殊無法掩蔽釘頭時，應打線畫定鐵釘位置，並應力求整齊。
備進	模板		依模板用合板厚度及底板之單板厚度表
場			(CNS8057表6)
材料與設備進場	可調鋼管支柱	規格	底管尺寸 a.外徑60.5±0.3mm b.厚度2.3±0.3mm 接管尺寸 a.外徑48.6±0.25mm b.厚度2.5±0.3mm
材料與設備進場	可調鋼管支柱	標示	標示「模板支撐用」。
材料與設備進場		標示	標示製造年份，上、下半年或其縮寫
備進場			標示製造廠商名稱或其縮寫
	五金配件	規格	所用脫模劑或塗料，應對混凝土面無任何不良反應、且用水或養護劑養護混凝土時無任何阻礙者。 (桃)第03110章 2.1.9
	配件	規格	固定模板之繫件、配件等，須為金屬製之模板箍、螺栓，不得使用金屬線扭絞固定。 (桃)第03110章 2.1.9
說明	1.『抽驗結果』為抽驗值與抽驗標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.抽驗不合格則登錄至「材料設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤改善。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	█施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
準備工作	模板清理	整理模板面單面刨光 (桃)第03110章 2.2.5
併接模板	接縫必須密接，無法密接時，加釘一層3mm厚之防水合板 (桃)第03110章 2.2.5
塗佈脫模劑	模板使用前塗敷脫模劑，在排置鋼筋前完成。
放樣	放樣位置及精度	依施工圖(如附件)放樣 1.位置:基準線以水線拉直，訂出水平垂直基準線。 2.放樣點精度: 彈墨線與基準軸墨線校核±3 mm。
柱、牆、樑、板模封模前清潔	清除柱、牆、樑、板底雜物	先將柱、牆、樑、板底雜物掃除，再以吸塵機吸除灰塵。
安全衛生查驗點	工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表；監造廠商應於危險性較高之作業項目施工前，實施查驗點檢查，填具查驗點抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
筏基大底模板組立	底版模板位置	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(一)(如附件)錘線偏離，填寫許可差
斷面尺寸精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(四)(如附件)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
高程差	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(三)(如附件)高程差，填寫許可差
版斷面尺寸精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(四)(如附件)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
ο施工縫止水帶施作	依管理標準表第031501 篇執行
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
筏基牆/柱 /地梁模板組立	牆/柱/梁模板位置	牆/柱/梁位置許可差±25mm
筏基牆/柱 /地梁模板組立	梁斷面尺寸精度	檢查前請依照「表03110-2 混凝土構造物許可差表」(四) (如附件)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
筏基牆/柱 /地梁模板組立	垂直精度	角柱外稜線錘線偏離±13mm
筏基牆/柱 /地梁模板組立	預留清潔孔	封模時模板底預留清潔孔。
筏基牆/柱 /地梁模板組立	模版斜撐	斜撐間距: [60～90 cm]cm±[ ]mm，支撐角度 [≦30°]，尺寸: [ ]×[ ]×[ ]±[ ]mm。依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽查紀錄表)。
	安裝折斷式	折斷式螺桿折斷後塗防鏽漆，如採回收式螺桿
	或回收式螺	建議應加上規定抽除後用發泡材料填平，若位
	桿	於外牆則建議施作防水層。
	牆內安裝V	開口朝上，最下端一排離地＜30 cm，中間各支
	型鐵檔隔件	間隔≦60 cm。
	緊結器	依施工圖(檢查前量化填入自主檢查表)間距: [ ]cm。
	ο施工縫止水帶施作	依管理標準表第031501 篇執行
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果：
□已完成改善
□未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.管理標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。
3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
1 樓底版模版組立	版模板位置	版位置許可差±25mm
高程差	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(三)(如附件)高程差，填寫許可差
版斷面尺寸精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(四)(如附件)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
版底模支撐	支撐間距: [60～90 cm]cm±[ ]mm，，尺寸: [ ]×[ ]×[ ]±[ ]mm。依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽查紀錄表)。
預拱	樓板模中央處預拱坡度 1/300～1/500。
挑空排架	樓板高度＞5m 者，應採用挑空排架代替鋼管支撐。
模板接縫	樓面板鋪釘時，其接縫間隙應＜2 mm，2～5 mm 間者可用白鐵皮補釘，＞5 mm 者不得使用。
ο施工縫止水帶施作	依管理標準表第031501 篇執行
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
邊角柱/牆外模封單面	柱牆模板位置	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(一) (如附件)錘線偏離，填寫許可差
斷面尺寸精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(四) (如附件)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
垂直精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(一) (如附件)錘線偏離，填寫許可差
模版斜撐	斜撐間距: [60～90 cm]cm±[ ]mm，支撐角度 [≦30° ]，尺寸: [ ]×[ ]×[ ]±[ ]mm。依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽查紀錄表)。
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
柱牆內模封雙面模/內柱模封四面	柱牆模板位置	位置許可差±25mm。
斷面尺寸精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(四)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
垂直精度	角柱外稜線錘線偏離±13mm
預留清潔孔	封模時模板底預留清潔孔。
預留澆置孔	高度較大之牆模板，每 1.5m 高留一澆置孔。
模版斜撐	斜撐間距: [60～90 cm]cm±[ ]mm，支撐角度 [≦30° ]，尺寸: [ ]×[ ]×[ ]±[ ]mm。依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽查紀錄表)。
安裝折斷式或回收式螺桿	折斷式螺桿折斷後塗防鏽漆，如採回收式螺桿建議應加上規定抽除後用發泡材料填平，若位於外牆則建議施作防水層。
牆內安裝V 型鐵檔隔件	開口朝上，最下端一排離地＜30 cm，中間各支間隔≦60 cm。
緊結器	依施工圖(檢查前量化填入自主檢查表)間距: [ ]cm。
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
□梁模板組立	梁模板位置	梁位置許可差±25mm
梁斷面尺寸精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(四)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
緊結器	依施工圖(檢查前量化填入自主檢查表)間距: [ ]cm。
梁底模板預拱	跨距如＞6m，梁底中央部分須控制隆起，做出 1/300～1/500 之預拱坡度。
梁底模支撐	依模板應力計算書(檢查前量化填入自主檢查表)。支撐間距: [ ] 60～90 cm ± [ ]mm，尺寸:[ ]╳[ ]╳[ ] ± [ ]mm。
梁底模回撐時間	梁底模拆模後當天完成回撐作業至 21 天。
□版模板組立	版模板位置	版位置許可差±25mm
高程差	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(三)(如附件)高程差，填寫許可差
版斷面尺寸精度	檢查前請依照「表 03110-2 混凝土構造物許可差表」(四)(如附件)斷面尺寸偏差，依照牆厚尺寸填寫許可差
版底模支撐	支撐間距: [60～90 cm]cm±[ ]mm，，尺寸: [ ]×[ ]×[ ]±[ ]mm。依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽查紀錄表)。
預拱	樓板模中央處預拱坡度 1/300～1/500。
挑空排架	樓板高度＞5m 者，應採用挑空排架代替鋼管支撐。
模板接縫	樓面板鋪釘時，其接縫間隙應＜2 mm，2～5 mm 間者可用白鐵皮補釘，＞5 mm 者不得使用。
樓梯模板	級高、級深尺寸精度	級高±6mm、級深±13mm
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
每階段模板全部完工前收尾	模板組立情形及界面處理	依施工圖組立，界面與空隙密合不透光。
□窗戶開口部位置尺寸精度	配合磁磚計畫檢查位置，開口部放樣尺寸±13 mm
□窗台留設澆置口	設置直徑 15~20mm 的間孔
□牆、柱模板鐵擋、緊結器、間隔器、五金等	間距≦70 cm
施工縫或伸縮縫設置	□施工縫，採用之止水帶以木板模或以木條固定成凹榫或凸榫，每間隔[ ]m 設置一處，垂直縫寬度≦[ ]cm。(參照施工縫或伸縮縫設置參閱第 031501 篇使用解說之施工圖圖說) 結構混凝土施工規範第6.2 節、第6.3 節
□伸縮縫，採用之止水帶以木板模隔開鋼筋並填塞保麗龍板，每間隔保麗龍板，每間隔[ ]m，垂直縫寬度≦ [ ]cm，以適量填縫劑填縫。(參照施工縫或伸縮縫設置參閱第 031501 篇使用解說之施工圖圖說) 結構混凝土施工規範第6.2 節、第6.3 節
雙向水平繫材	高度＞3.5m 以上，每2 m 內依施工圖位置設置 (圖號:[____])是否設置穩固。(檢查前量化填入自主檢查表)
支撐穩固狀態	支撐垂直固立於堅實基腳上，並以水平繫材連結各支撐。
雙向貫材	雙向貫材距梁邊＜3cm
模板內之清潔狀況	無木片、木屑、鐵釘等雜物
安裝螺桿貫通結構	貫通螺桿距離模板≧繫條直徑或最小尺寸之 2 倍，且≧2.0 cm。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
每階段模板全部完工前收尾	混凝土澆置面高度標記	高度標記設置位置及所需數量應依工程實際需要而定。
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正 /無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量/定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
模板作業完成檢查與處理	完成面清潔度	應將樓板上、梁底、柱、牆等底部所遺留之木屑、垃圾及雜物清掃乾淨。
拆模作業	模板拆除	依第03110 章之表 03110-1 規定。無側模支撐之結構>12hr 即可拆模牆__天進行拆除作業柱__天進行拆除作業樑__天進行拆除作業板__天進行拆除作業
支撐架拆除	依施工圖說或工程司指示，照低支撐強度，由上至下漸次拆除。
拆模後作業	拆模後螺桿去除	小孔使用防水材料填補。
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱			模板工程
材料/設備名稱			模板		檢查日期	年月日
抽驗項目			抽驗標準	抽驗數量	抽驗值	抽驗結果
材料與設備進場	一般模板		於商品本體面板或底板，以每個字3公分× 3公分以上內容清晰可辨且不易磨滅方式標識「混凝土模板用合板」。
			商品檢驗標識。
			標識製造廠商(或進口商)名稱、地址或商標。
			標識製造年月日或批號。
	清水模板	木模	使用木模時，應加釘防水合板。
			尺度(厚度X寬度X長度):以m、cm、mm表示
			版面的品質：作為混凝土模板使用之目的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩面被覆」
			標示「寬度方向跨距用」或「長度方向跨距用」
			鐵釘概不得露出釘頭為原則，如情形特殊無法掩蔽釘頭時，應打線畫定鐵釘位置，並應力求整齊。
	清水模板	合板	得免釘防水合板，合板應符合 CNS 8057 標示
			尺度(厚度X寬度X長度):以m、cm、mm表示
			版面的品質：作為混凝土模板使用之目的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩面被覆」
			標示「寬度方向跨距用」或「長度方向跨距用」

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