02891 標誌－抽查紀錄表（028910篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名
稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	年月日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	工地職業安全衛生	施工前一次(標誌施工安全衛生抽查紀錄表)。
施工中	工地職業安全衛生	每週至少督導二次(標誌施工安全衛生抽查紀錄表)。
施工中	＊尺度、高程	依圖說(尺度：_____、高程_____M)。
施工中	＊基礎支撐	支撐需使支柱保持垂直，並經混凝土>24 小時之凝固後，始得拆除。
工中	混凝土強度	依圖說(強度：_____)。
中	垂直度	垂直度：_____。
	＊安裝標誌前	達7 天養護期後，始得裝設標誌。
	位置、高度	依圖說(位置：_____、高度：_____)。
	方向	依圖說(方向：_____ )。
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：	監造現場人員簽名：
由監造主管現場	人員須與標案管理
由監造主管現場	人員須與標案管理
由監造主管現場
抽查並填報。系統所載一致。

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