02336 路基整理－抽查紀錄表（023360篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名
稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	年月日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	安全環保措施	施工圍籬是否穩固及設置洗車台。
工前	回填區清理	回填區域平整清潔、無雜物。
工地職業安全衛生	施工前1 次(準備作業安全抽查紀錄表)。
施	土壤材料	路基頂面下75cm內無不適用材料及最大
工		粒徑≦10cm；路基頂面下75cm範圍外之材
中		料，最大粒徑≦該層實方厚度之2/3。
施工中	分層填築	路基頂面下75cm內每層實方≦25cm；路基頂面下75cm內之範圍外每層實方≦30cm。
		輾壓軌跡重疊寬度>30cm。
	＊壓實度	路基頂面下75cm 內壓實度≧95﹪; 路基頂面下75cm 之範圍外壓實度≧90%。
工地職業安全衛生	施工中每週至少督導2 次(一般性作業現場安全衛生抽查紀錄表)。
施工後及完成	＊斷面、高程	橫斷面坡度及高程依設計圖說(請於抽查前量化填入施工抽查紀錄表中或附表)。
後及完成	＊平整度	檢驗點之單點高低差不得大於3.0cm。
完	＊車輛載重試	無車轍及變形。
成	驗
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：	監造現場人員簽名：
由監造主管現場	人員須與標案管理
由監造主管現場	人員須與標案管理
由監造主管現場
抽查並填報。系統所載一致。

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