02322 借土－抽查紀錄表（023220篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	○年○月○日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	借土材料	依契約圖說之規定。
施工前	借土材料	需符合第02336章之規定。
施工前	＊填方區、回填、路基、路肩	應使用來自借土區之適用材料，及工程司認為需要之其他部份。
工前	借土區內	僅限定在經核可之取土。
	＊交通維持計畫	經交通主管機關核准。
	工地職業安全衛生	施工前1 次(準備作業安全抽查紀錄表)。
施工中	＊借土區適用材料	應依工程司之指示使用，並按設定之高程及橫斷面填築。
施工中	排水設施	應維持通暢並力求完善。
施	＊原地面	應先進行清除與掘除之工作，再由上
工		部開始向下分層平取，不可採坡下掏
中		挖取土方式。
施工中	分層取土	各階段厚度以3～5m 為宜。
施工中	綠化	即予修坡植生綠化，藉以抑制坡面表土沖刷，並予綠化環境增進景觀。
施工中	＊各層次開挖面	應隨時向山側或內側下傾、保持有適當之斜度，並設置臨時截流溝。
工	運輸道路	必要時應灑水以免塵土飛揚。運輸道
中		路路面應隨時維持整潔。
	＊噪音、污染、灰塵、公害等之防制及環境衛生事項	應遵照並符合政府環保暨有關主管機關法令之規定。
	施工機械及運輸設備	進入道路前，均應將車身外部及輪胎沖洗乾淨，且不得超載，車斗上應覆蓋蓬布。
	＊材料	符合設計路基強度CBR值及最大粒徑尺度之填方材料或構造物回填材料，施工承攬廠商於借土區取土時，應先將該材料適當儲存。
施工中	工地職業安全衛生	每週至少督導2 次(一般性作業現場安全衛生抽查紀錄表)。

施工後	原有設施或景觀生態	不得破壞取土範圍外原有設施或景觀生態。
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場	監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

施工後	原有設施或景觀生態	不得破壞取土範圍外原有設施或景觀生態。
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場			監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

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