02317 構造物回填－抽查紀錄表（023170篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名
稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	年月日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	回填區清理	回填區域平整清潔、無雜物。
工	有無混凝土構	回填區混凝土構造物周圍，至少應在澆置混
前	造物	凝土7日後，並經工程司同意。
工地職業安全衛生	施工前1 次(準備作業安全抽查紀錄表)。
施工中	土壤材料	回填構造物周圍或路基無不適用材料及最大粒徑≦10cm。
工中	分層填築	每層實方≦30cm。
中	分層填築	輾壓軌跡重疊寬度>30cm。
	＊每層壓實度	壓實度≧90%(試驗報告) 。
工地職業安全衛生	施工中每周至少督導2 次(一般性作業安全衛生抽查紀錄表)。
施工後	＊斷面、高程	橫斷面坡度及高程依設計圖說(請於抽查前量化填入施工抽查紀錄表中或附表) 。
工後	＊平整度	檢驗點之單點高低差不得大於3.0cm。
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：	監造現場人員簽名：
由監造主管現場	人員須與標案管理
由監造主管現場	人員須與標案管理
由監造主管現場
抽查並填報。系統所載一致。

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