¶ 03150 混凝土附屬品－自主檢查表（031501篇；1131030.V1）
一級品管增訂 第031501 篇 混凝土附屬品工程檢驗程序及標準V1.0 2024/10表031501-Mat-1 混凝土附屬品工程材料自主檢查表材料/設備名稱檢驗日期 年 月 日管理項目品質管理標準檢驗數量檢驗值檢驗結果改善。
工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
| 工程名稱 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 材料/設備名稱 | 檢驗日期 | 年 月 日 | ||
| 管理項目 | 品質管理標準 | 檢驗 數量 | 檢驗值 | 檢驗結果 |
| 聚氯乙烯止水帶 | 止水帶材料分類： □可撓性聚氯乙烯止水帶(PVC止水帶)施工縫 (部分稱工作縫)選用CNS 3895之3球止水帶為 TYPE：A、C、E、F、G、J、K、L) 。 □可撓性聚氯乙烯止水帶(PVC止水帶)伸縮縫 選用CNS 3895為TYPE： □ 2球止水帶：E □ 3球止水帶：B、C | |||
| 依選用材料類型[可撓性聚氯乙烯止水帶] [CNS3895 WS-A1型]，各材料樣品3份送樣檢 驗。 第03150章1.4.5 | ||||
| 取樣送驗檢視試驗報告:聚氯乙烯止水帶、填 縫料、鐵件及各類固定件等項目之檢驗報告， 其檢驗頻率及依據標準詳表031501-M-1混凝 土附屬品工程施工規範檢驗重點總表。送驗前 填入材料試驗表單表中。 | ||||
| 產品標示： A.於每1片止水帶製品上，標示下列事項: (1)種類或其記號 (2)製造廠名及商標 B. 於每1片止水帶之包裝上，檢查下列事項: (1)種類或其記號及標稱尺度 (2)標示長度: 尺寸：長(___)公分、寬(___)公分 (3)製造廠名或商標 (4)製造年月或製造批號 | ||||
| 材料存放:應墊離地面 15cm 以上。 第03150章1.5.3 | ||||
| 說明 | 1.『檢查結果』為檢驗值與品質管理標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.檢驗不合格則登錄至「材料/設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤 改善。 | |||
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一級品管增訂 第031501 篇 混凝土附屬品工程檢驗程序及標準V1.0 2024/10表031501-QCC- 1 混凝土附屬品工程自主檢查表(施工前)
編號：
工程名稱分項工程名稱協力廠商檢查位置檢查日期 年 月日施工流程█施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查檢查結果○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目管理項目設計圖說、規範之管理標準實際檢查情形（敘述檢查值） 檢查結果□伸縮縫放樣放樣位置應檢附施工圖樣(如附件)
展平及裁切止水帶展平止水帶捲成圓狀之止水帶展開，並放置平坦。
裁切止水帶依所需長短裁切止水帶末端裁剪平整。
安全衛生查驗點工地職業安全衛生缺失複查結果：
□已完成改善□未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 檢查位置 | 檢查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | █施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查 | |||||
| 檢查結果 | ○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目 | |||||
| 管理項目 | 設計圖說、規範之管理標準 （定量/定性） | 實際檢查情形 （敘述檢查值） | 檢查結果 | |||
| □伸縮 縫 放樣 | 放樣位 置 | 應檢附施工圖樣(如附件) | ||||
| 展平及 裁切止 水帶 | 展平止 水帶 | 捲成圓狀之止水帶展開，並放置平坦。 | ||||
| 裁切止 | 裁切止 | 依所需長短裁切止水帶末端裁剪平整。 | ||||
| 水帶 | 水帶 | |||||
| 安全衛 生查驗 點 | 工地職 業安全 衛生 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性 作業安全衛生抽查表；會同監造廠商應於危險性較高 之作業項目施工前，實施查驗點檢查，填具查驗點抽 查表，並回報工地主任。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點 | ||||
| 缺失複查結果： | ||||||
| □已完成改善 | ||||||
| □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善 | ||||||
| 複查日期： 年 月 日 | ||||||
| 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： | ||||||
| 1.設計圖說、規範之管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例： | ||||||
| 磚縫7mm~10mm）。 | ||||||
| 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 | ||||||
| 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單 | ||||||
| 可先行存檔。 | ||||||
| 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||||
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一級品管增訂 第031501 篇 混凝土附屬品工程檢驗程序及標準V1.0 2024/10表031501-QCC- 2 混凝土附屬品工程自主檢查表(施工中)
編號：
工程名稱分項工程名稱協力廠商檢查位置檢查日期 年 月 日施工流程□施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查檢查結果○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目管理項目設計圖說、規範之管理標準實際檢查情形（敘述檢查值） 檢查結果止水帶固定 固定方式缺失複查結果：
□已完成改善□未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 檢查位置 | 檢查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查 | |||||
| 檢查結果 | ○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目 | |||||
| 管理項目 | 設計圖說、規範之管理標準 （定量/定性） | 實際檢查情形 （敘述檢查值） | 檢查結果 | |||
| 止水帶安裝 | 止水帶安 裝處確認 | □施工縫(部分稱工作縫)：依施工圖(如附件) 設 置結構體施工縫用止水帶 □伸縮縫：依施工圖將相鄰混凝土斷面完全隔 離，並允許相鄰部份可自由移動而設置，伸縮縫 用止水帶設置。 結構混凝土施工規範 第6.2 節、第6.3 節 | ||||
| □止水帶 續接 | □熔接法(用加熱片熱度達接適合熔接溫度約 180 ～200°C) □搭接法 | |||||
| 止水帶接 頭處理 | 除L 型(直角) 接頭及 T 型接頭，止水帶之搭接應 按照施工圖說之規定，否則應採用整條無搭接之 止水帶為原則，依施工圖說選用接頭之施工法如 下： □十字型接頭-多用於大面積之混凝土版施工 時，採熔接法較佳。 □T 型立體接頭 □T 型平面接頭，採熔接法較佳。 □L 型(直角)立體接頭接頭 □L 型(直角)平面接頭 | |||||
| 止水帶固定 | 固定方式 | 1.以木板夾住止水帶 2.以止水帶專用固定夾(鐵件夾具)，配合鐵絲固 定於鋼筋，每[_____]cm 一處置中固定。 3.檢查止水帶位置及高程是否依施工圖。 4.□須留設時施作填充材 | ||||
| 自主檢查查驗點及安全 衛生查驗點 | 廠商每日施工前辦理工地職業安全衛生施工前檢 查紀錄表；危險性較高之作業項目，填具查驗點 檢查表，並回報工地主任。 <桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知> 行政院110.05.11 修正「工地職業安全衛生施工前檢查紀 錄表」 | |||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
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一級品管增訂 第031501 篇 混凝土附屬品工程檢驗程序及標準V1.0 2024/10備註：
1.設計圖說、規範之管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：
磚縫7mm~10mm）。
2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。
3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可先行存檔。
4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。
工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
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一級品管增訂 第031501 篇 混凝土附屬品工程檢驗程序及標準V1.0 2024/10表031501-QCC- 3 混凝土附屬品工程自主檢查表(施工後)
編號：
分項工程名稱協力廠商檢查位置檢查日期年 月 日施工流程□施工前 □施工中檢查 █施工完成檢查檢查結果○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目管理項目設計圖說、規範之管理標準（敘述檢查值） 檢查結果工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
| 工程名稱 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | ||||
| 檢查位置 | 檢查日期 | 年 月 日 | |||
| 施工流程 | □施工前 □施工中檢查 █施工完成檢查 | ||||
| 檢查結果 | ○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目 | ||||
| 管理項目 | 設計圖說、規範之管理標準 （定量/定性） | 實際檢查情形 （敘述檢查值） | 檢查結果 | ||
| 完成面 檢查 | 伸縮縫/ 施工縫 | 止水帶之固定方式是否確實無彎曲 | |||
| 止水帶之中央球體是否對正伸縮縫/施工縫 | |||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | |||||
| 備註： 1.設計圖說、規範之管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例： 磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單 可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。 | |||||
原頁影像（對照用）
