¶ 03110 場鑄結構混凝土用模板－自主檢查表（031101篇；1131030.V2）
桃工施031101 031101-10 V2.0 2024/10表031101-Mat- 1 道路場場鑄結構混凝土用模板工程材料自主檢查表工程名稱模板工程材料/設備名稱模板檢驗日期年 月 日管理項目品質管理標準檢驗數量 檢驗值檢驗結果材料與設備進場清水模板版面的品質：作為混凝土模板使用之目的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩面被覆」
版面的品質：作為混凝土模板使用之目的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩面被覆」
| 工程名稱 | 模板工程 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 材料/設備名稱 | 模板 | 檢驗日期 | 年 月 日 | |||
| 管理項目 | 品質管理標準 | 檢驗數量 | 檢驗值 | 檢驗結果 | ||
| 材料 與設 備進 場 | 一般模板 | 於商品本體面板或底板，以每個字3公分×3 公分以上內容清晰可辨且不易磨滅方式標 識「混凝土模板用合板」。 | ||||
| 商品檢驗標識。 | ||||||
| 標識製造廠商(或進口商)名稱、地址或商 標。 | ||||||
| 標識製造年月日或批號。 | ||||||
| 清水 模板 | 木模 | 使用木模時，應加釘防水合板。 | ||||
| 尺度(厚度X寬度X長度):以m、cm、mm表示 | ||||||
| 版面的品質：作為混凝土模板使用之目 的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被 覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩 面被覆」 | ||||||
| 標示「寬度方向跨距用」或「長度方向跨 距用」 | ||||||
| 鐵釘概不得露出釘頭為原則，如情形特殊 無法掩蔽釘頭時，應打線畫定鐵釘位置， 並應力求整齊。 | ||||||
| 合板 | 得免釘防水合板，合板應符合 CNS 8057標 示 | |||||
| 尺度(厚度X寬度X長度):以m、cm、mm表示 | ||||||
| 版面的品質：作為混凝土模板使用之目 的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被 覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩 面被覆」 | ||||||
| 標示「寬度方向跨距用」或「長度方向跨 距用」 | ||||||
原頁影像（對照用）
桃工施031101 031101-11 V2.0 2024/10材料與設備進場清水模板 合板可調鋼管支柱底管尺寸
a. 外徑60.5±0.3mm
b. 厚度2.3±0.3mm接管尺寸
a. 外徑48.6±0.25mm
b. 厚度2.5±0.3mm五金配件 規格所用脫模劑或塗料，應對混凝土面無任何不良反應、且用水或養護劑養護混凝土時無任何阻礙者。
(桃)第03110章 2.1.9工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
| 材料 與設 備進 場 | 清水 模板 | 合板 | 鐵釘概不得露出釘頭為原則，如情形特殊 無法掩蔽釘頭時，應打線畫定鐵釘位置， 並應力求整齊。 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 材料 與設 備進 場 | 模板 | 依模板用合板厚度及底板之單板厚度表 (CNS8057表6) | ||||
| 材料 與設 備進 場 | 可調 鋼管 支柱 | 規格 | 底管尺寸 a. 外徑60.5±0.3mm b. 厚度2.3±0.3mm 接管尺寸 a. 外徑48.6±0.25mm b. 厚度2.5±0.3mm | |||
| 材料 與設 備進 場 | 可調 鋼管 支柱 | 標示 | 標示「模板支撐用」。 | |||
| 場 | 標示 | 標示製造年份，上、下半年或其縮寫 | ||||
| 標示製造廠商名稱或其縮寫 | ||||||
| 五金 配件 | 規格 | 所用脫模劑或塗料，應對混凝土面無任何 不良反應、且用水或養護劑養護混凝土時 無任何阻礙者。 (桃)第03110章 2.1.9 | ||||
| 配件 | 固定模板之繫件、配件等，須為金屬製之 模板箍、螺栓，不得使用金屬線扭絞固定。 (桃)第03110章 2.1.9 | |||||
| 說明 | 1.『檢查結果』為檢驗值與品質管理標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.檢驗不合格則登錄至「材料/設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤改善。 | |||||
原頁影像（對照用）
桃工施031101 031101-12 V2.0 2024/10表031101-QCC- 1 道路場鑄結構混凝土用模板工程自主檢查表(施工前)
編號：
分項工程名稱協力廠商檢查位置檢查日期年 月 日施工流程█施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查檢查結果○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目管理項目設計圖說、規範之管理標準實際檢查情形（敘述檢查值） 檢查結果模板清理整理模板面單面刨光(桃)第03110 章 2.2.5放樣基準線位置組模斜率依施工圖(檢驗前量化填入自主檢查表)。
安全衛生查驗點工地職業安全衛生缺失複查結果：
□已完成改善□未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 檢查位置 | 檢查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | █施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查 | |||||
| 檢查結果 | ○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目 | |||||
| 管理項目 | 設計圖說、規範之管理標準 （定量/定性） | 實際檢查情形 （敘述檢查值） | 檢查結果 | |||
| 準備工作 | 模板清理 | 整理模板面單面刨光 (桃)第03110 章 2.2.5 | ||||
| 併接模板 | 接縫必須密接，無法密接時，加釘一層 3mm 厚 之防水合板 (桃)第03110 章 2.2.5 | |||||
| 塗佈脫模劑 | 模板使用前塗敷脫模劑，在排置鋼筋前完成。 | |||||
| 放樣 | 基準線位置 | 依施工圖(如附件)放樣 1.位置:基準線以水線拉直，訂出水平垂直基準 線。 2.放樣點精度: 彈墨線與基準軸墨線校核±3 mm。 | ||||
| 組模斜率 | 依施工圖(檢驗前量化填入自主檢查表)。 | |||||
| 安全衛生 查驗點 | 工地職業安 全衛生 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具 一般性作業安全衛生抽查表；會同監造廠商應 於危險性較高之作業項目施工前，實施查驗點 檢查，填具查驗點抽查表，並回報工地主任。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全 衛生須知第十五點 | ||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表 單可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
桃工施031101 031101-13 V2.0 2024/10表031101-QCC-2 道路場鑄結構混凝土用模板工程自主檢查表(施工中)
分項工程名稱協力廠商檢查位置檢查日期年 月 日施工流程□施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查檢查結果○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目管理項目設計圖說、規範之管理標準實際檢查情形（敘述檢查值） 檢查結果支撐架組立支撐間距與尺寸地面承載力與平整度清潔孔、模板內清潔脫膜劑模板使用前塗敷脫模劑，於排置鋼筋前完成。
模板組立情形及界面處理模板組立完成之長、寬、
高開口位置及尺寸
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | |||||
| 檢查位置 | 檢查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查 | |||||
| 檢查結果 | ○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目 | |||||
| 管理項目 | 設計圖說、規範之管理標準 （定量/定性） | 實際檢查情形 （敘述檢查值） | 檢查結果 | |||
| 支撐 架組 立 | 外觀材質 | 應使用堅實平直之木料或鋼料，枯腐扭曲之物料 絕不得使用。 | ||||
| 檢核模板應力及支撐架計算書之模板層數[4] [3] [ ]層 | ||||||
| 支撐間距與 尺寸 | 依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽 查紀錄表)。 支撐間距: [ ]cm±[ ]mm。 尺寸: [ ]× [ ] ×[ ]±[ ]mm。 | |||||
| 地面承載力 與平整度 | 依模板應力及支撐架計算書(承載力 =[ ]t/m2)，地面平整無沉陷情形。 | |||||
| 水平繫材 | 依施工圖位置設置(圖號:[ ])是否設置穩 固。 | |||||
| 模板 組立 | 清潔孔、模板 內清潔 | 清潔口:[ ]m 設置1 處清潔無木片、木屑等雜 物。 | ||||
| 脫膜劑 | 模板使用前塗敷脫模劑，於排置鋼筋前完成。 | |||||
| 模板組立情 形及界面處 理 | 依施工圖組立，界面與空隙需密合不漏漿。 | |||||
| 模板組立完 成之長、寬、 高 | 依施工圖(抽查前量化填入抽查紀錄表)。長: [ ]寬: [ ]高: [ ] | |||||
| 開口位置及 尺寸 | 依施工圖(如附件)設置 (檢驗前量化填入自主檢 查表)。 | |||||
| 模版斜撐 | 斜撐間距: [60～90 cm]cm±[ ]mm，支撐角度[≦ 30°]，尺寸: [ ]×[ ]×[ ]±[ ]mm。 依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽 查紀錄表)。 | |||||
| 伸縮縫設置 | 間隔[ ]m，垂直縫寬度≦[ ]cm，以適量填縫 劑填縫。 | |||||
| 螺栓 | 依施工圖(如附件)，間距≦70cm，不得使用鐵絲 紐絞。 | |||||
原頁影像（對照用）
桃工施031101 031101-14 V2.0 2024/10模板組立完成面清潔度工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
| 模板 組立 | 完成面清潔 度 | 應將樓板上、梁底、柱、牆等底部所遺留之木屑、 垃圾及雜物清掃乾淨。 | ||
|---|---|---|---|---|
| 自主檢查查驗點及 安全衛生查驗點 | 廠商每日施工前辦理工地職業安全衛生施工前檢 查紀錄表；危險性較高之作業項目，填具查驗點 檢查表，並回報工地主任。 <桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全 衛生須知> 行政院110.05.11 修正「工地職業安全衛生施工 前檢查紀錄表」 | |||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||
| 備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單 可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||
原頁影像（對照用）
桃工施031101 031101-15 V2.0 2024/10表031101-QCC- 3 道路場鑄結構混凝土用模板工程自主檢查表(施工後)
分項工程名稱協力廠商檢查位置檢查日期年 月 日施工流程□施工前 □施工中檢查 █施工完成檢查檢查結果○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目管理項目設計圖說、規範之管理標準實際檢查情形（敘述檢查值）
檢查結果模板拆除支撐架拆除拆模後作業拆模後螺桿去工地主任 (工地負責人)： 現場工程師簽名（檢查人員）：
| 工程名稱 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | 協力廠商 | ||||
| 檢查位置 | 檢查日期 | 年 月 日 | |||
| 施工流程 | □施工前 □施工中檢查 █施工完成檢查 | ||||
| 檢查結果 | ○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目 | ||||
| 管理項目 | 設計圖說、規範之管理標準 （定量/定性） | 實際檢查情形 （敘述檢查值） | 檢查結果 | ||
| 拆除作 業 | 模板拆 除 | 依第03110 章之表 03110-1 規定，於混凝土達足 夠強度下，盡早拆模以利養護及修補工作之 進行為佳。 | |||
| 支撐架 拆除 | 依施工圖說或工程司指示，照低支撐強度，由 上至下漸次拆除。 | ||||
| 拆模後 作業 | 拆模後 螺桿去 除 | 小孔使用防水材料填補。 | |||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | |||||
| 備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單 可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。 | |||||
原頁影像（對照用）
