03110 場鑄結構混凝土用模板－抽查紀錄表（031102篇；1131030.V2）

工程名稱	模板工程
材料/設備名稱	模板	檢查日期	年月日
抽驗項目	抽驗標準	抽驗數量	抽驗值	抽驗結果
材料與設備進場	清水模板	合板	鐵釘概不得露出釘頭為原則，如情形特殊無法掩蔽釘頭時，應打線畫定鐵釘位置，並應力求整齊。
備進	模板		依模板用合板厚度及底板之單板厚度表
場			(CNS8057表6)
材料與設備進場	可調鋼管支柱	規格	底管尺寸 a. 外徑60.5±0.3mm b. 厚度2.3±0.3mm 接管尺寸 a. 外徑48.6±0.25mm b. 厚度2.5±0.3mm
材料與設備進場	可調鋼管支柱	標示	標示「模板支撐用」。
材料與設備進場		標示	標示製造年份，上、下半年或其縮寫
備進場			標示製造廠商名稱或其縮寫
	五金配件	規格	所用脫模劑或塗料，應對混凝土面無任何不良反應、且用水或養護劑養護混凝土時無任何阻礙者。 (桃)第03110章 2.1.9
	配件	規格	固定模板之繫件、配件等，須為金屬製之模板箍、螺栓，不得使用金屬線扭絞固定。 (桃)第03110章 2.1.9
說明	1.『抽驗結果』為抽驗值與抽驗標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.抽驗不合格則登錄至「材料設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤改善。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	█施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
準備工作	模板清理	表面清除乾淨，塗以脫模劑或經工程司認可之塗料，使模板容易拆除。
併接模板	接縫必須密接，無法密接時，加釘一層3mm厚之防水合板 (桃)第03110 章 2.2.5
塗佈脫模劑	模板使用前塗敷脫模劑，在排置鋼筋前完成。
放樣	基準線位置	依施工圖(如附件)放樣 1.位置:基準線以水線拉直，訂出水平垂直基準線。 2.放樣點精度: 彈墨線與基準軸墨線校核±3 mm。
組模斜率	依施工圖(檢驗前量化填入自主檢查表)。
安全衛生查驗點	工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表；監造廠商應於危險性較高之作業項目施工前，實施查驗點檢查，填具查驗點抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
支撐架組立	外觀材質	應使用堅實平直之木料或鋼料，枯腐扭曲之物料絕不得使用。
支撐架組立	外觀材質	檢核模板應力及支撐架計算書之模板層數[4] [3] [ ]層
支撐架組立	支撐間距與尺寸	依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽查紀錄表)。支撐間距: [ ]cm±[ ]mm。尺寸: [ ]× [ ] ×[ ]±[ ]mm。
	地面承載力與平整度	依模板應力及支撐架計算書(承載力=[ ]t/m 2)，地面平整無沉陷情形。
	水平繫材	依施工圖位置設置(圖號:[ ])是否設置穩固。
模板組立	清潔孔、模板內清潔	清潔口:[ ]m 設置1 處清潔無木片、木屑等雜物。
模板組立	脫膜劑	模板使用前塗敷脫模劑，於排置鋼筋前完成。
模板組立	模板組立情形及界面處理	依施工圖組立，界面與空隙需密合不漏漿。
模板	模板組立完成之	依施工圖(抽查前量化填入抽查紀錄表)。長: [ ]
組立	長、寬、高	寬: [ ]高: [ ]
組立	開口位置	依施工圖(如附件)設置 (檢驗前量化填入自主檢查
	及尺寸	表)。
	模版斜撐	斜撐間距: [60～90 cm]cm±[ ]mm，支撐角度[≦30 °]，尺寸: [ ]×[ ]×[ ]±[ ]mm。依模板應力及支撐架計算書(抽查前量化填入抽查紀錄表)。
	伸縮縫設	間隔[ ]m，垂直縫寬度≦[ ]cm，以適量填縫劑
	置	填縫。
	螺栓	依施工圖(如附件)，間距≦70cm，不得使用鐵絲紐絞。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
	完成面清潔度	應將樓板上、梁底、柱、牆等底部所遺留之木屑、垃圾及雜物清掃乾淨。
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
抽查位置		抽查日期	年月日
施工流程	□施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
管理項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
拆除作業	模板拆除	依第03110 章之表 03110-1 規定，於混凝土達足夠強度下，盡早拆模以利養護及修補工作之進行為佳。
支撐架拆除	依施工圖說或工程司指示，照低支撐強度，由上至下漸次拆除。
拆模後作業	拆模後螺桿去除	小孔使用防水材料填補。
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。

工程名稱			模板工程
材料/設備名稱			模板		檢查日期	年月日
抽驗項目			抽驗標準	抽驗數量	抽驗值	抽驗結果
材料與設備進場	一般模板		於商品本體面板或底板，以每個字3公分× 3公分以上內容清晰可辨且不易磨滅方式標識「混凝土模板用合板」。
			商品檢驗標識。
			標識製造廠商(或進口商)名稱、地址或商標。
			標識製造年月日或批號。
	清水模板	木模	使用木模時，應加釘防水合板。
			尺度(厚度X寬度X長度):以m、cm、mm表示
			版面的品質：作為混凝土模板使用之目的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩面被覆」
			標示「寬度方向跨距用」或「長度方向跨距用」
			鐵釘概不得露出釘頭為原則，如情形特殊無法掩蔽釘頭時，應打線畫定鐵釘位置，並應力求整齊。
	清水模板	合板	得免釘防水合板，合板應符合 CNS 8057 標示
			尺度(厚度X寬度X長度):以m、cm、mm表示
			版面的品質：作為混凝土模板使用之目的，而在其表、底面施以塗裝、印刷或被覆者，標示「兩面塗裝」「兩面印刷」或「兩面被覆」
			標示「寬度方向跨距用」或「長度方向跨距用」

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