03050 混凝土基本材料及施工一般要求－抽查紀錄表（030502篇；1140828.V3）

審查重點	評估項目	實際值	審查結果
合法性	公司核准函及登記表。「公司登記證明文件」：登記機關核准公司登記之核准函、或公司登記表、或列印「全國商工行政服務入口網」之公司登記資料查詢網站「公司基本資料」均屬之。		□符合 □未符合
工廠所在地之縣(市)府核發之「工廠登記證」。		□符合 □未符合
預拌混凝土工業同業公會會員證書		□符合 □未符合
勞工保險證。		□符合 □未符合
納稅證明(含統一編號、稅號及最近一期的繳稅紀錄)。		□符合 □未符合
調閱資料查詢該供料商有無遭到相關工程單位的停權處分。		□符合 □未符合
水污染防治許可證		□符合 □未符合
固定污染源操作許可證		□符合 □未符合
建築物結構用混凝土細粒料中電弧爐煉鋼爐碴(石)檢測訓練合格人員、檢測管理流程		□符合 □未符合
空污防制人員及廢水處理專責人員		□符合 □未符合
財務狀況	票據信用資料查覆單（非拒絕往來戶及最近一年內無退票紀錄）		□符合 □未符合
稅務申報書(401)最近一期(兩個月)		□符合 □未符合
工廠實績	供料商提供與本案相似工程項目或與本案契約規定預拌混凝土強度相同之試驗報告		□符合 □未符合
供料能量	拌和機資料（包括數量、出廠時間、廠牌、規格、轉速、馬力、每盤拌和數）		□符合 □未符合
材料儲存倉（包括I 型水泥、II 型水泥、爐石、飛灰）		□符合 □未符合
各種粒徑粒料進料倉儲存量		□符合 □未符合	最大產能*配比中各料倉使用量應＞一天以上儲存量

審查重點	評估項目	實際值	審查結果
供料能量	藥劑儲存桶（依種類分開）		□符合 □未符合
有無冰水儲存槽		□符合 □未符合
冰水設備（可以將常溫水的溫度降至 4°C左右，以符合規範規定，拌和後於澆置前之混凝土溫度不低於13°C，亦不高於 32°C）		□符合 □未符合
預拌廠與工地之運輸路線圖（90min 限制）	來回一趟 __ 小時	□符合 □未符合
預拌車（約9 立方米）數量，比對每日最大供應量是否能滿足		□符合 □未符合	最大產能除以車輛預拌數得到車次
每小時最大產能(m3)	A=_ _m3	□符合 □未符合
每日最大產能(m3)	時數 __ *A= __ m3	□符合 □未符合
供料品質	單一工程混凝土總量小於 5000 m3未經驗證合格廠商由工程司赴廠並依據 CNS 3090 至少辦理第9 節「材料計量」、第 10 節「拌和廠」、第11 節「拌和機及攪拌機」、第 12 節「拌和與輸送」等查驗並留存驗廠紀錄備查後，始得供料。		□符合 □未符合
依據第03050 章1.5.2 節，供應單一工程混凝土總量大於5000m3之拌和廠，其應檢附經依標準法授權之產品驗證單位認證機構認證，符合CNS 3090 驗證合格之證明文件(例如優質混凝土驗證證書)。		□符合 □未符合
提供廠區配置圖， 1.廠內各作業場所應明確區隔，製造作業區與行政作業區應明確劃分 2.原料、物料、半製品及成品之儲存場所，應適當隔離並且有密閉設備 3.工廠內部應有充分採光、照明及通風設備		□符合 □未符合

審查重點	評估項目	實際值	審查結果
供料品質	儀器設備年度校正計畫表		□符合 □未符合
計量設備及地磅之校磅紀錄（度量衡器檢驗合格證書）校正頻率至少每年一次 1. 地磅 2. 水泥、爐石、飛灰、粒料、化學摻料等電子磅秤		□符合 □未符合
膠結材料（爐石、飛灰）之原廠試驗報告及委外試驗報告		□符合 □未符合
化學摻料（CNS 12283）之原廠試驗報告及委外試驗報告（應包括待試摻料商標名稱、製造廠商名稱及批號、材料特性及樣品所能代表之量）		□符合 □未符合	配比設計與試拌所使用之化學摻料應為相同供料商
粗細粒料之委外試驗報告		□符合 □未符合
各項原料之進廠檢驗紀錄（包括「建築物結構用混凝土細粒料中電弧爐煉鋼爐碴（石）檢測報告書」及其檢測紀錄）		□符合 □未符合
原料採購契約及進貨證明		□符合 □未符合
組織圖及職掌表		□符合 □未符合
配比設計作業程序書		□符合 □未符合	結構規範 3.9 節，依第二法選定配比時，混凝土產製單位應持有以往 12 個月內，跨越 60 天以上之連續試驗紀錄，計算標準差之紀錄所代表混凝土之規定(設計) 強度與本工程混凝土之規定(設計)強度，相差須不超過 70kgf/cm2
配比管制作業程序書		□符合 □未符合
列印拌和機操作台電腦內之配比總表		□符合 □未符合
品管部門保存之核定配比總表與各配比計算表		□符合 □未符合
配比編碼原則之說明文件		□符合 □未符合

審查重點	評估項目	實際值	審查結果
供料品質	供料契約審查程序		□符合 □未符合
預拌廠與受檢工程之供料契約及審查紀錄		□符合 □未符合
該受檢工程有關混凝土之施工規範		□符合 □未符合
生產設備保養維護作業程序書		□符合 □未符合
最近一段期間之計量拌和設備電腦報表		□符合 □未符合
拌和機保修紀錄		□符合 □未符合
製程管制作業程序書或流程圖		□符合 □未符合
拌和機操作室之操作程序及執行紀錄		□符合 □未符合
混凝土出廠檢驗紀錄（溫度、坍度、氯離子含量等）（建築物新拌混凝土氯離子含量檢測報告書）		□符合 □未符合
廠內自辦試驗項目之試驗手冊或程序書		□符合 □未符合
不合格品管制程序及執行紀錄		□符合 □未符合
客訴抱怨紀錄		□符合 □未符合
退貨紀錄		□符合 □未符合
矯正措施程序及執行紀錄		□符合 □未符合
水泥等膠結材之入出庫管理紀錄		□符合 □未符合
化學摻料之入出庫管理紀錄		□符合 □未符合
統計分析作業程序書		□符合 □未符合
常用配比之抗壓強度試驗結果統計分析紀錄		□符合 □未符合
粒料篩分析試驗結果之統計分析紀錄		□符合 □未符合

審查重點	評估項目	審查結果
供料品質	預拌廠試驗室應至少具備下列儀器及相關照片：坍度器、圓柱試體模、抗壓試驗機、試體養護水槽、氯離子檢驗儀、混凝土空氣含量測定器、砂漿立方塊模、電子磅秤、溫度計、搖篩機及粗細粒料篩網、水洗篩、烘箱、小型拌和設備、比重瓶、pH 值等試驗儀器。	□符合 □未符合
供料品質	混凝土送貨單符合CNS 3090 及工程會107 年10 月5 日工程管字第10700313750 號函規定	□符合 □未符合
供料	拌和機均勻度試驗報告	□符合
品質		□未符合
	混凝土氯離子檢測結業證書	□符合 □未符合
	混凝土細粒料中電弧爐煉鋼爐碴(石)檢測訓	□符合
	練班結業證書	□未符合
	預拌混凝土品質保證書	□符合 □未符合
優質混凝土廠文件 (非必要文件)	以下文件為非必須文件，但提供可增加該廠之品質穩定性
優質混凝土廠文件 (非必要文件)	優質混凝土驗證證書	□符合 □未符合
優質混凝土廠文件 (非必要文件)	混凝土丙級技術士證書	□符合 □未符合
土廠文件 (非必要文件)	公共工程品質管理訓練班結業證書	□符合 □未符合
(非必要文件)	混凝土品管師證書	□符合 □未符合
件)	混凝土試驗技術員證書	□符合 □未符合
	混凝土產製技術員證書	□符合 □未符合

項次	審查項目	審查結果
符合	不符情形
一、 TAF 驗證合格之證明文件	依據第03050 章1.5.2 節，供應單一工程混凝土總量大於 5000m3之拌和廠，其應檢附經 TAF 驗證合格之證明文件。
二、驗廠紀錄	單一工程混凝土總量小於 5000m3未經驗證合格廠商由工程司赴廠並依據CNS 3090 至少辦理第 9 節「材料計量」、第 10 節「拌和廠」、第11 節「拌和機及攪拌機」、第 12 節「拌和與輸送」等查驗並留存驗廠紀錄備查後，始得供料。
三、配比設計報告	1.當同一規格之混凝土，其契約總量大於 500m3時，須進行配比設計。 2.預力混凝土無論數量多寡，均須進行配比設計。
其他意見

工程名稱
材料/設備名稱		檢查日期	年月日
抽驗項目	抽驗標準	抽驗數量	抽驗值	抽驗結果
坍度試驗	按照配比及構造物位置坍度之許可差應符合下列之數值： □坍度小於 50mm 時，許可差為±15mm。 □坍度為 51~100mm 時，許可差為±25mm。 □坍度大於101mm 時，許可差為±40mm。內政部結構混凝土施工規範7.4
溫度檢測	拌和後於澆置前之混凝上溫度不得低於13° C，亦不得高於32°C。 (桃)第03050 章3.1.1
氯離子含量檢測	1.新拌混凝土中水溶性氯離子含量，不得超過0.15 kg/m3。 2.試驗結果（同一試料三次平均值）須低於容許值始為合格。 (桃)第03050 章3.5.4
說明	1.『抽驗結果』為抽驗值與抽驗標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.抽驗不合格則登錄至「材料設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤改善。

工程名稱
分項工程名稱
檢查位置		檢查日期	○年○月○日
施工流程	█ 施工前 □ 施工中檢查 □ 施工完成檢查
檢查結果	○ 檢查合格 ╳ 有缺失需改正 ╱ 無此檢查項目
管理項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
進場準備工作	模板、鋼筋表面之清理	模板、鋼筋表面無雜物
進場準備工作	測量放樣	依施工圖(如附件)放樣，應包含施工範圍標示、高程檢測及構造物放樣。
進場	壓送車、作業	依施工計畫人機是否足夠配置已妥當。
準備	員及震動棒配
工作	置
工作	送貨單檢查及時間紀錄	送貨單出廠時間____時___分確認澆置時間____時___分（應在出廠後 < 90min)
	澆置前清理	清理澆置之模板面清潔，無木片、木屑、鐵釘等雜物。
	混凝土表面濕潤	在澆置前，將既有混凝土表面予以充分潤濕。
安全衛生查驗點	工地職業安全衛生督導	會同廠商應於危險性較高之作業項目施工前，實施查驗點抽查，填具查驗點檢查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填至「不合格追蹤管制表」第○項進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
檢查位置		檢查日期	○年○月○日
施工流程	□ 施工前 █ 施工中檢查 □ 施工完成檢查
檢查結果	○ 檢查合格 ╳ 有缺失需改正 ╱ 無此檢查項目
管理項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
澆置中品	混凝土澆	澆置位置澆置點高度____ cm <150cm 坡度______ (斜率1/3~1/2) 輸送管之出口置於澆置點高度<150cm。
質控制	置	漏斗導管或導槽其間之距離及高度<150cm，坡度 (斜率1/3~1/2)。 (桃)第03310章3.1.2..
澆置中品		上下層澆置間隔時間應≦45 min。
質控制		(桃)第03310章3.2.2(4)
澆置中品質控制		應依工作圖執行澆置動線、順序及位置。
澆置中品質控制		澆置高度至控制點記號。
澆置中品質控制		以輪胎或模板墊高輸送管並隔離鋼筋。
中品	混凝土圓	1.混凝土圓柱試體應在工程司監督下於卸料口(管尾) 取樣製作應符合CNS1231，分3層搗實，每層25下。
質控	柱試體製	2.試體標籤紙應有工程名稱、澆置日期、澆置位置、規定(設計)強度及簽名等資訊，浮貼於圓柱試體上。
制	作	3.需作7天混凝土試體並依試驗報告判定支撐拆除時間。
	施工搗實及表面鏝平	振動搗實 1.震動棒不得衝擊模板及鋼筋，邊緣附近搗實不得有浮水、氣泡若隱若現等現象。 2.澆置 15 min內振動，垂直插入前層深度[ ]cm，間隔 [ ]cm，時間[ ]sec。
	平	表面鏝平澆置後沿著標高以混凝土鏝刀整平並整出洩水方向，完成面須平整。
安全衛生查驗點	每週工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生檢查表。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填至「不合格追蹤管制表」第○項進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱
檢查位置		檢查日期	○年○月○日
施工流程	□ 施工前 □ 施工中檢查 ■ 施工完成檢查
檢查結果	○ 檢查合格 ╳ 有缺失需改正 ╱ 無此檢查項目
管理項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
養護	保持水份	濕治法或液膜養護劑，詳表030502-C-3 水泥混凝土養護抽查紀錄表。
養護	養護時間	□一般混凝土至少須持續7 日 □早強水泥或早強劑養護時間≧3 天 □以卜作嵐材料取代部分水泥者，實際測試圓柱試體養護至平均抗壓強度到fc ′之70%所需時間，參照「混凝土工程施工規範」第十二章之規定，並應加長養治時間 (寫上開始養護日期)
	荷載狀況	澆置後24 小時內禁止材料及物品荷載。	____小時
拆模後完成面檢視	混凝土完成面處理及處理	平順無蜂巢、無冷縫、無表面龜裂等現象。
混凝土構造物許可差	錘線偏離	構造物高度30m 以下者，線、表面，許可差為±25mm。
混凝土構造物許可差	位置偏離	1.構件，許可差為±25mm。 2. 版中接縫，許可差為±20mm。 3.版開口30cm 以下之中心線，較大開口知邊緣線，許可差為±13mm。
造物許可差	高程差	版頂面含地面鋪板之頂面、支撐拆除前，版之頂面，許可差為±20mm。
差	斷面尺寸偏離	斷面尺寸偏差，含柱、梁、牆厚、墩： (1)30cm 以下，許可差+10mm、-6mm。 (2)30cm~100cm，許可差+13mm、-10mm。 (3)大於100cm 許可差+25mm、-20mm。
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填至「不合格追蹤管制表」第○項進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。

¶ 03050 混凝土基本材料及施工一般要求－抽查紀錄表（030502篇；1140828.V3）