02796 密級配改質瀝青混凝土舖面－自主檢查表（027961篇；1140611.V1）

工程名稱
材料/設備名稱	密級配改質瀝青混凝土	檢查日期	年月日
檢驗項目	品質管理標準	檢驗數量	檢驗值	檢驗結果
拌和料用鋼爐碴粒料檢驗	應依CNS 15310 規定之檢驗項目及標準，依 CNS 485 規定取樣試驗，檢驗未經滾壓之瀝青混凝土拌和料。
粗粒料磨損試驗	依CNS 490，經洛杉磯磨損試驗500 轉後之磨損率，面層者≦40%。 (工)第02742 章 3.3.1、第02702 章 2.1.2 (1)C
粗粒料健度試驗	依 CNS 1167 試驗法，硫酸鈉溶液之方法其重量損失≦12% 。 (工)第02702 章 2.1.2(1) D
細粒料健度試驗	細粒料依 CNS 1167 試驗法，其重量損失≦15%。第02702 章 2.1.2 (2)B
針入度	針入度分類依 CNS 2260 之規定第五點辦理取樣及檢驗，檢驗標準及許可差詳 CNS 2260 表1。 (工)第02742 章 3.3.4
黏度	黏度分類依 CNS 15073 之規定第五點辦理取樣及檢驗，檢驗標準及許可差詳 CNS 15073 表1-3。 (工)第02742 章 3.3.4
拌和料施工中檢驗	應依 CNS12388 檢驗未經滾壓之瀝青混凝土拌和料。 (工)第02742 章 2.2.3(2)
瀝青含量抽油試驗	依CNS 15478 試驗，試驗法分為五種如下列，選用何試驗法應檢查前勾選填入。 □A 試驗法，當依CNS 15478 自萃取溶液中回收瀝青時需選用 A 試驗法。 □B 試驗法 □C 試驗法 □D 試驗法 □E 試驗法，當依CNS 15478 自萃取溶液中回收瀝青時需選用 E 試驗法。 (工)第02742 章 3.3.5
壓實度	應鑽心取樣並依CNS 12390辦理試驗，達室內平均密度95%以上者視為合格。 (桃)第02742 章 3.3.6
厚度	應鑽心取樣並依CNS 8755 辦理試驗，≧95%設計厚度。 (桃)第02742 章 3.3.8
黏度及彈性回復率試驗	依表01991-18 25°C回收瀝青彈性回復率試驗(%) 試驗值≥50%
說明	1.『檢查結果』為檢驗值與品質管理標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.檢驗不合格則登錄至「材料/設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤改善。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	█施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
放樣	測量放樣	依施工圖符合設計圖說所示之線形、坡度及橫斷面。
定位測量	水平放樣板及木樁，依設計圖說規定放樣，始可開挖或刨除面層。
邊模	邊模及準線之設置	確認邊模位置:>3.5m，避免設於車道中間。邊模尺寸長___寬___，穩固性，固定間距 _______。
鋪築前設備檢核	鋪築工班確認	相關領班、操作與技術人員等為提報試鋪築認可工班名單。
舖築機具檢查	壓路機 A.初壓：用12-18公噸二軸三輪鐵輪壓路機。 B.次壓：7輪之雙軸式膠輪壓路機，冷胎氣壓 490~525 kPa(4.9~5.25 kgf/cm2)，熱胎氣壓>630 kPa(6.3 kgf/cm2) C.終壓：用6~8公噸二軸二輪鐵輪壓路機實施終壓。
準備工作	氣候	雨天或底層、基層、路基和原地面潮濕積水或氣溫＜15°C，不得施工。
底層或聯結層之調整與清掃	以三米直規高低差≦±6cm。路面舖築寬度每邊各多30cm進行清掃。
試鋪檢驗	試鋪：應依規範設計圖說規定，試鋪≧150m 長路面，並確認材料、施工機具、施工方法、壓實度、平整度、厚度達需求。 (桃)第02742章3.5.1節
運輸車輛保溫設備	蓋帆布、量測溫度。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	█施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
安全衛生查驗點	工地職業安全衛生	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表；會同監造廠商應於危險性較高之作業項目施工前，實施查驗點檢查，填具查驗點抽查表，並回報工地主任。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
材料拌和	拌和時間	使用分盤式拌和機拌和時 A.乾拌時間應於5~10秒 B.濕拌時間應於35~50秒使用鋼爐碴粒料時 A.乾拌時間應 > 10秒 B. 濕拌時間應於45~60秒
顆粒包裹百分率	依CNS 12389 辦理試驗。底層≧90 % 面層≧95 %
拌和至鋪築溫度之控制	瀝青混凝土拌和料自拌和廠輸出時之溫度，需在170°C~185°C，不得超出範圍。
黏度及彈性回復率試驗	依表01991-18 25°C回收瀝青彈性回復率試驗(%)試驗值 ≥50%
瀝青鋪築作業	構造物銜接處處理	均勻塗佈 □速凝油溶瀝青 □乳化瀝青薄層防止瀝青沾黏污染構造物。
透層灑佈	1.確認鋪築瀝青混凝土前，施工結合面為AC 鋪面再進行黏灑佈作業，並依瀝青黏層工程施工自主檢查表逐項檢查。 2. 紀錄選用類型[ ] 及規範灑佈量為 [ ]kg/m2，並依灑佈量附著試驗紀錄實際灑佈用量[ ]kg/m2。
黏層灑佈	1.確認鋪築瀝青混凝土前，施工結合面為AC 鋪面再進行黏灑佈作業，並依瀝青黏層工程施工自主檢查表逐項檢查。 2. 紀錄選用類型[ ] 及規範灑佈量為 [ ]kg/m2，並依灑佈量附著試驗紀錄實際灑佈用量[ ]kg/m2。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
瀝青鋪築作業	拌和料溫度	≧170°C(含鋪裝機殘留料)。
鋪裝機鋪築鬆散厚度	需求厚度[ ]cm+預估壓陷厚度[ ]cm。(檢查前應量化填入)
拌和料鋪築灑佈	不得有析離或有粗粒料集中面積＞1m2情形。
滾壓步驟	滾壓作業	不得在滾壓路段急轉彎，緊急煞車或中途突然反向滾壓，以免多孔隙瀝青拌和料發生推移。
鋪築方法、順序	滾壓順序由外側逐漸移向內側，由低處逐漸移向高處。
橫向接縫	兩層間之橫向接縫應相距>60cm。
縱向接縫	兩層間之縱向接縫應相距>15cm。
車道外側邊緣	壓路機之後輪應伸出邊緣5～10cm。
初壓	初壓速度	每次滾壓長≦60m，滾壓一次速度<3 km/hr，約>72sec
初壓溫度	溫度≧170°C
複壓及終壓	複壓及終壓速度	每次滾壓長≦60m，滾壓一次速度<5 km/hr，約>43 sec，次壓和終壓總次數需>4 次。
複壓溫度	130~165°C
終壓溫度	溫度≧90°C

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
滾壓步驟	壓路機不能到達處之處理	以重量≧11kg且夯面≦320cm2之熱鐵夯或小型震動夯實機充分夯實。
橫向或縱向接縫或鋪面高低差	三米直規單點高差≦6mm (面層)。
鋪築後路面保護	鋪面溫度自然冷卻至 60°C，封閉道路。
自主檢查查驗點及安全衛生查驗點	廠商每日施工前辦理工地職業安全衛生施工前檢查紀錄表；危險性較高之作業項目，填具查驗點檢查表，並回報工地主任。 <桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知> 行政院110.05.11 修正「工地職業安全衛生施工前檢查紀錄表」
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 □施工中檢查 █施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
完成面檢驗	鑽心取樣	A.依CNS 12390 試驗法求其平均密度。每個試體密度應達室內平均密度95%以上 B.依CNS 8755 之試驗法，檢測其厚度，任何一點之厚度不得<設計厚度95％。
完成面	橫向坡度	依施工圖說(檢查前量化填入施工自主檢查
檢驗		表)。
完成面檢驗	平整度	□標準差	一般公路平整度標準差合格上限為2.8mm，快速公路平整度標準差合格上限2.4mm
	平	□單	面層、人孔高低差≦6mm
	整	點高
	度	低差
	度	□平整度 (IRI)	一般公路面層之國際粗糙指數應<3.5m/Km
缺失複查結果：
□已完成改善
□未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。
3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表
單可先行存檔。
4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
材料/設備名稱	密級配改質瀝青混凝土	檢查日期	年月日
檢驗項目	品質管理標準	檢驗數量		檢驗值	檢驗結果
拌和料用鋼爐碴粒料檢驗	應依CNS 15310 規定之檢驗項目及標準，依 CNS 485 規定取樣試驗，檢驗未經滾壓之瀝青混凝土拌和料。
粗粒料磨損試驗	依CNS 490，經洛杉磯磨損試驗500 轉後之磨損率，面層者≦40%。 (工)第02742 章 3.3.1、第02702 章 2.1.2 (1)C
粗粒料健度試驗	依 CNS 1167 試驗法，硫酸鈉溶液之方法其重量損失≦12% 。 (工)第02702 章 2.1.2(1) D
細粒料健度試驗	細粒料依 CNS 1167 試驗法，其重量損失≦15%。第02702 章 2.1.2 (2)B
針入度	針入度分類依 CNS 2260 之規定第五點辦理取樣及檢驗，檢驗標準及許可差詳 CNS 2260 表1。 (工)第02742 章 3.3.4
黏度	黏度分類依 CNS 15073 之規定第五點辦理取樣及檢驗，檢驗標準及許可差詳 CNS 15073 表1-3。 (工)第02742 章 3.3.4
拌和料施工中檢驗	應依 CNS12388 檢驗未經滾壓之瀝青混凝土拌和料。 (工)第02742 章 2.2.3(2)
瀝青含量抽油試驗	依CNS 15478 試驗，試驗法分為五種如下列，選用何試驗法應檢查前勾選填入。 □A 試驗法，當依CNS 15478 自萃取溶液中回收瀝青時需選用 A 試驗法。 □B 試驗法 □C 試驗法 □D 試驗法 □E 試驗法，當依CNS 15478 自萃取溶液中回收瀝青時需選用 E 試驗法。 (工)第02742 章 3.3.5
壓實度	應鑽心取樣並依CNS 12390辦理試驗，達室內平均密度95%以上者視為合格。 (桃)第02742 章 3.3.6
厚度	應鑽心取樣並依CNS 8755 辦理試驗，≧95%設計厚度。 (桃)第02742 章 3.3.8
黏度及彈性回復率試驗	依表01991-18 25°C回收瀝青彈性回復率試驗(%) 試驗值≥50%
說明	1.『檢查結果』為檢驗值與品質管理標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.檢驗不合格則登錄至「材料/設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤改善。

¶ 02796 密級配改質瀝青混凝土舖面－自主檢查表（027961篇；1140611.V1）