02786 高壓混凝土地磚－自主檢查表（027861篇；1140611.V1）

工程名稱	高壓混凝土地磚工程
材料/設備名稱		檢驗日期	年月日
檢驗項目	品質管理標準	檢驗數量	檢驗值	檢驗結果
廠商材料 / 設備進場	材料設備檢驗與進場	自主檢查合格後應書面通知監造單位辦理查驗。
混凝土磚	A.厚度 60mm 之A、B、C 級品，依契約圖說辦理 B.防滑性能濕式擺錘試驗之擺錘 SRV 值應達 P3、P4 等級，依契約圖說辦理
混凝土	混凝土墊層：厚度依契約圖說所示，強度 210 kgf/cm2。
銲接鋼線網	符合CNS 6919，尺寸依契約圖說所示。
銲接鋼線網保護層厚度	[___]cm±0.6cm。（檢查前填入自主檢查表）
銲接鋼線網搭接長度	A.鋼線網之搭接其重疊寬度≥15cm。 B.重疊處縱(橫)向至少每 20cm 以鐵絲捆紮牢固，使與鄰接之網片連成一均勻之平面。
碎石級配料底層	依設計圖說，厚度≧[ ]cm。（檢查前填入自主檢查表需>200mm）
細砂層	依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 (檢查前填入自主檢查表需>40mm）
1：3 水泥砂漿	依設計圖說，厚度≧[ ]cm。（檢查前填入自主檢查表）
說明	1.『檢查結果』為檢驗值與品質管理標準之比較，填寫『合格』、『不合格』。 2.檢驗不合格則登錄至「材料/設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追蹤改善。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	█施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
放樣	測量放樣	依施工圖符合設計圖說所示之線形、坡度及橫斷面。
定位測量	水平放樣板及木樁，依設計圖說規定放樣，始可開挖或刨除面層。
邊模	邊模及準線之設置	確認邊模位置:>3.5m，避免設於車道中間。邊模尺寸長___寬___，穩固性，固定間距_______。
鋪築前設備檢核	鋪築工班確認	相關領班、操作與技術人員等為提報試鋪築認可工班名單。
鋪築機具檢查	壓路機 A.初壓：用12-18公噸二軸三輪鐵輪壓路機。 B.次壓：7輪之雙軸式膠輪壓路機，冷胎氣壓490~525 kPa(4.9~5.25 kgf/cm2) ，熱胎氣壓>630 kPa(6.3 kgf/cm2) C.終壓：用6~8公噸二軸二輪鐵輪壓路機實施終壓。
準備工作	氣候	雨天或底層、基層、路基和原地面潮濕積水或氣溫＜10°C，不得施工。
底層或聯結層之調整與清掃	以三米直規高低差≦±6cm。路面舖築寬度每邊各多 30cm 進行清掃。
試鋪檢驗	試鋪：應依規範設計圖說規定，試鋪≧150m 長路面，並確認材料、施工機具、施工方法、壓實度、平整度、厚度達需求。 (桃)第02742章3.5.1節
運輸車輛保溫設備	蓋帆布、量測溫度。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	█施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
安全衛生查驗點	工地職業安全衛生督導	實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表；監造廠商應於危險性較高之作業項目施工前，實施查驗點檢查，填具查驗點抽查表，並回報工地主任。桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準	實際檢查情形	檢查
	（定量/定性）	（敘述檢查值）	結果
銲接鋼線網鋪設	銲接鋼線網保護層厚度	A.設置水泥墊塊於下層及牆外層鋼線網。 B.[___]cm±0.6cm。（檢查前填入自主檢查表）第03210 章3.4.1
網鋪設	銲接鋼線網搭接長度	A.鋼線網之搭接其重疊寬度≥15cm。 B.重疊處縱(橫)向至少每20cm 以鐵絲捆紮牢固，使與鄰接之網片連成一均勻之平面。第02752 章3.1.2(40)C.
混凝土澆置	混凝土相關施工檢查項目及細項詳一級品質管制文件表030500-S-1 水泥混凝土工程品質管理標準表
置	澆置厚度	依設計圖說，厚度≧[ ]cm。（檢查前填入自主檢查表）
鋪水泥砂漿	厚度依契約圖說所示	依設計圖說，厚度≧[ ]cm。（檢查前填入自主檢查表）
缺失複查結果：
□已完成改善
□未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。
3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表
單可先行存檔。
4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 █施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
碎石級配料底層	厚度	依設計圖說，厚度≧[ ]cm。（檢查前填入自主檢查表）
細沙層料底層	厚度	依設計圖說，厚度≧[ ]cm。（檢查前填入自主檢查表）
高壓地磚安裝	整磚	儘可能使用整塊混凝土磚之單元代替切割單元
自主檢查查驗點及安全衛生查驗點	廠商每日施工前辦理工地職業安全衛生施工前檢查紀錄表；危險性較高之作業項目，填具查驗點檢查表，並回報工地主任。 <桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知> 行政院110.05.11 修正「工地職業安全衛生施工前檢查紀錄表」
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 □施工中檢查 █施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目	設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
完成面檢查	完成面	混凝土磚表面應保持清潔，且不得有龜裂、碎片、破損、或其他缺陷。
沖洗表面	沖洗表面	施作完成後，應立即清理鋪面表面
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「施工不合格品管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.管理標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「施工不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱			協力廠商
檢查位置			檢查日期		年月日
施工流程		█施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果		○檢查合格 ╳有缺失需改正 /無此檢查項目
管理項目		設計圖說、規範之管理標準（定量/定性）		實際檢查情形（敘述檢查值）		檢查結果
放樣	測量放樣	依施工圖符合設計圖說所示之線形、坡度及橫斷面。
放樣	定位測量	水平放樣板及木樁，依設計圖說規定放樣，始可開挖或刨除面層。
邊模	邊模及準線之設置	確認邊模位置:>3.5m，避免設於車道中間。邊模尺寸長___寬___，穩固性，固定間距_______。
鋪築前設備檢核	鋪築工班確認	相關領班、操作與技術人員等為提報試鋪築認可工班名單。
鋪築前設備檢核	鋪築機具檢查	壓路機 A.初壓：用12-18公噸二軸三輪鐵輪壓路機。 B.次壓：7輪之雙軸式膠輪壓路機，冷胎氣壓490~525 kPa(4.9~5.25 kgf/cm2) ，熱胎氣壓>630 kPa(6.3 kgf/cm2) C.終壓：用6~8公噸二軸二輪鐵輪壓路機實施終壓。
準備工作	氣候	雨天或底層、基層、路基和原地面潮濕積水或氣溫＜10°C，不得施工。
	底層或聯結層之調整與清掃	以三米直規高低差≦±6cm。路面舖築寬度每邊各多 30cm 進行清掃。
	試鋪檢驗	試鋪：應依規範設計圖說規定，試鋪≧150m 長路面，並確認材料、施工機具、施工方法、壓實度、平整度、厚度達需求。 (桃)第02742章3.5.1節
	運輸車輛保溫設備	蓋帆布、量測溫度。

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