¶ 02786 高壓混凝土地磚－抽查紀錄表（027862篇；1140611.V1）
表027862-Mat- 1 高壓混凝土地磚工程材料/設備品質抽驗紀錄表工程名稱高壓混凝土地磚工程材料/設備名稱檢查日期 年 月 日抽驗項目抽 驗 標 準抽驗數量 抽驗值 抽驗結果廠商材料/ 設備進場材料設備檢驗與進場說辦理
B.防滑性能濕式擺錘試驗之擺錘 SRV 值混凝土混凝土墊層：厚度依契約圖說所示，強度210 kgf/cm碎石級配料底層依設計圖說，厚度≧[ ]cm。
細砂層依設計圖說，厚度≧[ ]cm。
1：3 水泥砂漿依設計圖說，厚度≧[ ]cm。
蹤改善。
監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 高壓混凝土地磚工程 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 材料/設備名稱 | 檢查日期 | 年 月 日 | |||
| 抽 驗 項 目 | 抽 驗 標 準 | 抽驗數量 | 抽驗值 | 抽驗結果 | |
| 廠商材 料 / 設 備進場 | 材料設備檢驗 與進場 | 自主檢查合格後應書面通知監造單位辦 理查驗。 | |||
| 混凝土磚 | A.厚度 60mm 之 A、B、C 級品，依契約圖 說辦理 B.防滑性能濕式擺錘試驗之擺錘 SRV 值 應達 P3、P4 等級，依契約圖說辦理 | ||||
| 混凝土 | 混凝土墊層：厚度依契約圖說所示，強度 210 kgf/cm2。 | ||||
| 銲接鋼線網 | 符合 CNS 6919，尺寸依契約圖說所示。 | ||||
| 銲接鋼線網保護層厚度 | [___]cm±0.6cm。 (抽驗前填入抽驗紀錄表) | ||||
| 銲接鋼線網搭接長度 | A.鋼線網之搭接其重疊寬度≥15cm。 B.重疊處縱(橫)向至少每 20cm 以鐵絲捆 紮牢固，使與鄰接之網片連成一均勻之 平面。 | ||||
| 碎石級配料底層 | 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 (抽驗前填入抽驗紀錄表需>200mm) | ||||
| 細砂層 | 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 (抽驗前填入抽驗紀錄表需>40mm） | ||||
| 1：3 水泥砂漿 | 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 (抽驗前填入抽驗紀錄表) | ||||
| 說明 | 1.『抽驗結果』為抽驗值與抽驗標準之比較，填寫『合格』、『不合 格』。 2.抽驗不合格則登錄至「材料設備檢（試）驗管制總表」第○項進行追 蹤改善。 | ||||
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表027862-C-1 高壓混凝土地磚工程抽查紀錄表(施工前) 1/2編號：
工程名稱分項工程名稱抽查位置抽查日期年 月 日施工流程■施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
定位測量邊模及準線之鋪築前設備檢核鋪築工班確認底層或聯結層之調整與清掃試鋪檢驗運輸車輛保溫設備
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | ■施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查 結果 | |||
| 放樣 | 測量放 樣 | 依施工圖符合設計圖說所示之線形、坡度及橫斷面。 | ||||
| 放樣 | 定位測 | 水平放樣板及木樁，依設計圖說規定放樣，始可開挖或 | ||||
| 量 | 刨除面層。 | |||||
| 邊模 | 邊模及 準線之 設置 | 確認邊模位置:>3.5m，避免設於車道中間。 邊模尺寸長___寬___，穩固性，固定間距_______。 | ||||
| 鋪築前 設備檢 核 | 鋪築工 班確認 | 相關領班、操作與技術人員等為提報試鋪築認可工 班名 單。 | ||||
| 鋪築前 設備檢 核 | 鋪築機 具檢查 | 壓路機 A.初壓：用12-18公噸二軸三輪鐵輪壓路機。 B.次壓：7輪之雙軸式膠輪壓路機，冷胎氣壓490~525 kPa(4.9~5.25 kgf/cm 2) ，熱胎氣壓>630 kPa(6.3 kgf/cm 2) C.終壓：用6~8公噸二軸二輪鐵輪壓路機實施終壓。 | ||||
| 準備工 | 氣候 | 雨天或底層、基層、路基和原地面潮濕積水或氣溫 | ||||
| 作 | ＜10℃，不得施工。 | |||||
| 準備工 | 底層或 聯結層 | 以三米直規高低差≦±6cm。 | ||||
| 作 | 之調整 與清掃 | 路面舖築寬度每邊各多30cm 進行清掃。 | ||||
| 作 | 試鋪檢 驗 | 試鋪： 應依規範設計圖說規定，試鋪≧150m 長路面，並確認材 料、施工機具、施工方法、壓實度、平整度、厚度達需 求。 (桃)第02742章3.5.1節 | ||||
| 運輸車 輛保溫 設備 | 蓋帆布、量測溫度。 | |||||
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表027862-C-2 高壓混凝土地磚工程抽查紀錄表(施工前) 2/2編號：
工程名稱分項工程名稱抽查位置抽查日期年 月 日施工流程■施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
安全衛生查驗點工地職業安全衛生督導
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | ■施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查 結果 | |||
| 安 全 衛 生 查 驗 點 | 工 地 職 業 安 全 衛 生 督 導 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作 業安全衛生抽查表；監造廠商應於危險性較高之作業項 目施工前，實施查驗點檢查，填具查驗點抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點 | ||||
| 缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填至「不合格追蹤管制表第○項」進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | ||||||
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表027862-C- 3 高壓混凝土地磚工程抽查紀錄表 (施工中) □非連鎖(濕式)
編號：
工程名稱抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果銲接鋼線網鋪銲接鋼線網保護層厚度網搭接長度混凝土澆置澆置厚度 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。
鋪水泥砂漿厚度依契約圖說所示□已完成改善(檢附改善前中後照片)
□未完成改善，填至「不合格管制總表第○項」進行追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 銲 接 鋼 線 網 鋪 設 | 銲接鋼線 網保護層 厚度 | A.設置水泥墊塊於下層及牆外層鋼線網。 B.[___]cm±0.6cm。 （抽查前填入抽查紀錄表） 第03210 章3.4.1 | ||||
| 網 鋪 設 | 銲接鋼線 網搭接長 度 | A.鋼線網之搭接其重疊寬度≥15cm。 B.重疊處縱(橫)向至少每20cm 以鐵絲捆紮牢 固，使與鄰接之網片連成一均勻之平面。 第02752 章3.1.2(40)C. | ||||
| 混 凝 土 澆 置 | 混凝土相關施工檢查項目及細項詳一級品質管制文件 表030500-S- 1 水泥混凝土工程品質管理標準表 | |||||
| 置 | 澆置厚度 | 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 （抽查前填入抽查紀錄表） | ||||
| 鋪 水 泥 砂 漿 | 厚度依契 約圖說所 示 | 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 （抽查前填入抽查紀錄表） | ||||
| 缺失複查結果： | ||||||
| □已完成改善(檢附改善前中後照片) | ||||||
| □未完成改善，填至「不合格管制總表第○項」進行追蹤改善 | ||||||
| 複查日期： 年 月 日 | ||||||
| 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： | ||||||
| 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 | ||||||
| 7mm~10mm）。 | ||||||
| 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 | ||||||
| 3.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
表027862-C- 3 高壓混凝土地磚工程抽查紀錄表(施工中) □連鎖(乾式)
編號：
工程名稱抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值） 抽查結果碎石級配料底層厚度依設計圖說，厚度≧[ ]cm。
層料底層厚度依設計圖說，厚度≧[ ]cm。
高壓地磚安裝整磚儘可能使用整塊混凝土磚之單元代替切割單元安全衛生查驗點每週工地職業安全衛生督導□已完成改善(檢附改善前中後照片)
□未完成改善，填至「不合格管制總表第○項」進行追蹤改善複查日期： 年 月 日複查人員職稱： 簽名：
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 碎 石 級 配 料 底 層 | 厚度 | 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 （抽查前填入抽查紀錄表） | ||||
| 細 砂 層 料 底 層 | 厚度 | 依設計圖說，厚度≧[ ]cm。 （抽查前填入抽查紀錄表） | ||||
| 高 壓 地 磚 安 裝 | 整磚 | 儘可能使用整塊混凝土磚之單元代替切割單元 | ||||
| 安 全 衛 生 查 驗 點 | 每 週 工 地 職 業 安 全 衛 生 督 導 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一 般性作業安全衛生抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點 | ||||
| 缺失複查結果： □已完成改善(檢附改善前中後照片) □未完成改善，填至「不合格管制總表第○項」進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
表027862-C- 4 高壓混凝土地磚工程抽查紀錄表(施工後)
編號：
工程名稱抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果完成面檢查完成面 混凝土磚表面應保持清潔，且不得有龜裂、碎沖洗表面 沖洗表面 施作完成後，應立即清理鋪面表面
| 工程名稱 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程名稱 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 完 成 面 檢 查 | 完成面 | 混凝土磚表面應保持清潔，且不得有龜裂、碎 片、破損、或其他缺陷。 | ||||
| 沖 洗 表 面 | 沖洗表面 | 施作完成後，應立即清理鋪面表面 | ||||
| 缺失複查結果： □已完成改善(檢附改善前中後照片) □未完成改善，填至「不合格管制總表第○項」進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際抽查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.本表由監造現場人員實地檢查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
