02778 人行道面層－自主檢查表（02778篇；111.V1）

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	■施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正／無此檢查項目
檢查項目	設計圖說、規範之檢查標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
施工前	清除	斜坡道桿件排除	斜坡道範圍內各種桿件如：號誌桿、燈桿等障礙物應排除
施工前	清除	調整桿件於整合帶	巡查人行道上桿件是否位於整合帶，如有，調整桿件位置於整合帶內
施工前	既有設施	交通設施、管線、雨水下水道、路燈、消防栓等設施遷移	施工前報請工程司協調設施主管單位配合進場施作
施工前	既有設施	路樹遷移處理及保護	位於人行道之行道樹從樹幹及樹根交接處以上180cm範圍內完全包覆並採用草蓆、瓊麻袋、麻繩或其他經工程司同意之材料包覆妥為保護
		樹穴調整	打設混凝土時，應先行設置模板保護 (若有設樹圍框時除外，俟樹穴邊框完成後，再予拆除。)
		施工區整潔	工區應保持整潔
	地磚鋪	鋪設時機	底層混凝土鋪設完成三日(或契約規
	設		定)後才可鋪貼地磚。
	放樣	人行道底層高程	圖說應符合設計高程
缺失複查結果：
□已完成改善
□未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：
簽名：
備註：

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 ■施工中檢查 □施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正／無此檢查項目
檢查項目	設計圖說、規範之檢查標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
施工中	鋪設	孔蓋調平	孔蓋應調整與鋪面齊平，其孔蓋邊緣收邊方式應符合契約圖說之規之規定。
施工中	鋪設	鋪貼地磚	在施工勾縫處需平順並緊密地填充粗砂，勾縫填充工作需在鋪貼完成至少72 小時以後才可進行。
施工中		對縫處理	磚縫對齊，磚縫與員石接縫對齊
工中	家戶排水	管線銜接	家庭住戶或雨棚排水務必接通，以內徑10cm以上聚氯乙烯塑膠管（PVC 管）銜接至側溝。
	L 型溝	場鑄溝蓋板	空隙長邊垂直行進方向，行人經過
	蓋板		處，建議設置細目格柵
	蓋板	清掃孔緊貼緣石	清掃孔設置需緊貼緣石邊界
		排水孔對齊	排水孔留設，目視需呈一直線
缺失複查結果：
□已完成改善
□未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：
簽名：
備註：
1.檢查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本
表單可先行存檔。
4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

工程名稱
分項工程名稱		協力廠商
檢查位置		檢查日期	年月日
施工流程	□施工前 □施工中檢查 ■施工完成檢查
檢查結果	○檢查合格 ╳有缺失需改正／無此檢查項目
檢查項目	設計圖說、規範之檢查標準（定量/定性）	實際檢查情形（敘述檢查值）	檢查結果
施工後	既有設施復舊	設施復舊	交通設施、管線、雨水下水道、路燈、消防栓、等回復
缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.檢查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.檢查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可先行存檔。 4.本表由工地現場工程師或領班實地檢查後覈實記載簽認。

¶ 02778 人行道面層－自主檢查表（02778篇；111.V1）