02635 雨水排水－抽查紀錄表（026350篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名
稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	年月日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工中	＊開挖位置高程	依施工圖座標位置(抽查前量化填入施工抽查紀錄表)。
施工中	工地職業安全衛生	施工中每週至少督導2 次(道路蓋版邊溝施工安全衛生抽查紀錄表)。
施工中	混凝土品質	1、坍度17.5±4.0cm、氯含量≦0.15 ㎏/m3、規定強度175kgf/cm2。 2、澆置之各種配比混凝土，每天各至少取樣一組。 3、連續澆置之混凝土，每100m3 至少取樣一組。
施工中	＊直徑、尺寸形狀、支數、位置、間距、長度	依施工圖(抽查前量化填入施工抽查紀錄表)。
施	＊鋼筋綁紮	#18~20鍍鋅鋼線；鋼筋交叉點間距小於
工		20cm，且鋼筋無移動變位，經工程司同意
中		可間隔結紮。
施工中	＊溝牆組模尺寸	依施工圖(長 m 寬 m 高 m)。
中	寸
中	混凝土材質及施工品質	1、坍度17.5±4.0cm、氯含量≦0.15 ㎏/m3、規定強度210(或280)kgf/cm2。 2、澆置之各種配比混凝土，每天各至少取樣一組。 3、連續澆置之混凝土，每100m3至少取樣一組。
	混凝土表面檢查	表面須平整無蜂窩、冷縫情形。
	免拆模板檢查	依施工圖(材質、寬度、厚度 )。
	免拆模板檢查	度 )。
	＊直徑、尺寸形狀、支數、位置、間距、長度	依施工圖(抽查前量化填入施工抽查紀錄表)。
	＊鋼筋綁紮	#18~20 鍍鋅鋼線；鋼筋交叉點間距小於 20cm，且鋼筋無移動變位，經工程司同意可間隔結紮。

	＊格柵蓋板框座及洩水孔安裝	格柵蓋板框座長 cm、寬 cm、高 cm ，@ m 洩水孔材質尺寸 @ m。
伸縮縫止水帶設置	依施工圖(材質、型式、尺寸 )。
混凝土材質及施工品質	1、坍度17.5±4.0cm、氯含量≦0.15 kg/m3、規定強度280kgf/cm2。 2、澆置之各種配比混凝土，每天各至少取樣一組。 3、連續澆置之混凝土，每100m3 至少取樣一組。
施工後	養護作業	養護時間≧7 天，使用早強水泥或早強劑養護時間≧3天。
混凝土表面檢查	表面須平整無蜂窩、冷縫情形。
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場	監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

	＊格柵蓋板框座及洩水孔安裝	格柵蓋板框座長 cm、寬 cm、高 cm ，@ m 洩水孔材質尺寸 @ m。
	伸縮縫止水帶設置	依施工圖(材質、型式、尺寸 )。
	混凝土材質及施工品質	1、坍度17.5±4.0cm、氯含量≦0.15 kg/m3、規定強度280kgf/cm2。 2、澆置之各種配比混凝土，每天各至少取樣一組。 3、連續澆置之混凝土，每100m3 至少取樣一組。
施工後	養護作業	養護時間≧7 天，使用早強水泥或早強劑養護時間≧3天。
施工後	混凝土表面檢查	表面須平整無蜂窩、冷縫情形。
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場			監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

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