¶ 02332 營建剩餘土石方材料回填－抽查紀錄表（023320篇；1130319.V2）
¶ 第023320 章 營建剩餘土石方材料回填施工抽查程序及標準
桃工023320表023320-C- 1 營建剩餘土石方工程施工抽查紀錄表(施工前)
編號：
名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程█施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
果準備工作 設備確認 依02332 章第3.1.1 節之規定，應包含推土機、輾回填之準備輾壓試鋪 依02332 章，確定輾壓機具型式、輾壓次數等作為施工品質控制之用。
開挖面之清理安衛查驗點工地職業安全衛生督導監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程 名稱 | 協力廠商 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | |||||
| 施工流程 | █施工前 □施工中抽查 □施工完成抽查 | ||||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | ||||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結 果 | ||||
| 準備工作 | 設備確認 | 依02332 章第 3.1.1 節之規定，應包含推土機、輾 壓機、開挖機、灑水車、運土貨車。 | |||||
| 回填之準 備 | 調整含水 量 | 依02332 章，回填輾壓前廠商應以快速 測含水量法，用以調整含水量。 | |||||
| 輾壓試鋪 | 依02332 章，確定輾壓機具型式、輾壓 次數等作為施工品質控制之用。 | ||||||
| 開挖面之 清理 | 依02332 章，開挖面應整平、夯實，且 回填前開挖面不得有積水 | ||||||
| 埋設物 | 依02332 章，埋設物依規定位置埋設， 且需固定妥善，避免因碰撞或輾壓而發 生位移。 | ||||||
| 實施自主 檢查 | 依02332 章，輾壓前之各項工作項目如 厚度、平整度、埋設物及其他相關作業 等工作應實施自主檢查 | ||||||
| 安衛查驗 點 | 工地職業 安全衛生 督導 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般 性作業安全衛生抽查表；監造廠商應於危險性較高 之作業項目施工前，實施查驗點檢查，填具查驗點 抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點 | |||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | |||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | |||||||
原頁影像（對照用）
¶ 第023320 章 營建剩餘土石方材料回填施工抽查程序及標準
桃工023320表023320-C- 2 營建剩餘土石方工程施工抽查紀錄表(施工中)
編號：
名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
營建剩餘土石方不適用材料及粒徑用途不適用材料及粒徑用途回填材料散鋪回填及進行輾壓
1.每層鬆方厚度每層散鋪厚度以30 cm為原則，再以壓密度控制成果。
¶ 2 營建剩餘土石方因粒徑較大，不易壓
實，應先將營建剩餘土石方推平後再將天然河床料或細粒土料均勻散鋪於該層上面，以避免壓實後產生空隙。
拌和依契約圖說之規定或工程司之指示辦理。
填築分層填築
| 工程名稱 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程 名稱 | 協力廠商 | ||||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | |||||
| 施工流程 | □施工前 █施工中抽查 □施工完成抽查 | ||||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | ||||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查 值） | 抽查結果 | ||||
| 營建剩餘土 石方不適用 材料及粒徑 用途 | 不適用材料 及粒徑用途 | 1.應為符合規範之材料，且無規定之不適 用材料。 2.粒徑小於100mm 者，可用於第四類型 基層級配料。 3.粒徑100mm~200mm 者，可用一般構造 物。 4.粒徑大於200mm 者，可直接回填堤防 基礎之護坦以防止沖刷及保護基腳。 (桃)第02332 章2.1、2.2、3.2.1(1) | |||||
| 材料及粒徑 用途 | 及粒徑用途 | 河川高灘地、堤防護坦、構造物基腳或防 汛道路之回填料: 1.應符規範之不適用材料之重量百分比不 得大於1%，且不得所含規定之不適用材 料。 2.除契約另有規定外，堤防護坦、構造物 基腳或防汛道路之回填料依規定輾壓，河 川高灘地之回填料以整平為原則。 (桃)第02332 章2.1、2.2、3.2.1 | |||||
| 回填 | 材料 | 所含之礫石、磚、瓦、混凝土塊等之百分 比小於40% 且細粒料含量大於60%。 (桃)第02332 章3.2.2 | |||||
| 散鋪回填及 進行輾壓 | 散鋪 | 1.每層鬆方厚度 每層散鋪厚度以30 ㎝ 為原則，再以壓密度控制成果。 2. 營建剩餘土石方因粒徑較大，不易壓 實，應先將營建剩餘土石方推平後再將天 然河床料或細粒土料均勻散鋪於該層上 面，以避免壓實後產生空隙。 (桃)第02332 章3.2.1、3.2.3(1) | |||||
| 散鋪回填及 進行輾壓 | 碾壓 | 依上述原則進行輾壓無法達標時，應調整 散鋪厚度進行輾壓試驗，直到符合規定壓 密度。 (桃)第02332 章3.2.3(1) | |||||
| 拌和 | 依契約圖說之規定或工程司之指示辦理。 (桃)第02332 章3.2.3(2) | ||||||
| 攪拌 | 應現場以犁耙器攪拌，需能使細粒料填滿 粗粒料之孔隙。 (桃)第02332 章3.2.3(3) | ||||||
| 填築 | 分層填築 | 所有填方應分層填築並以經工程司認可之 壓實機具予以均勻壓實，每層應與最後完 成高程面約略平行，並對邊坡穩定無安全 顧慮。在填築期間如遇降雨，應維持光滑 | |||||
原頁影像（對照用）
¶ 第023320 章 營建剩餘土石方材料回填施工抽查程序及標準
桃工023320植草選用適合植草之黏性土壤覆蓋並予植生。
安衛查驗點 工地職業安實施工地安全衛生設施項目之一般查驗，填具一般性作業安全衛生抽查表。
桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須知第十五點先行存檔。
4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。
監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 坡度以利排水。 (桃)第02332 章3.2.4 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 碾壓 | 填方輾壓次數不得少於四次，每一層混合 料壓實後之厚度須≦35 cm，且須符合 02332 章第3.3.1 節規定之壓實密度，輾 壓軌跡重疊處至少應重疊 30cm 以上。 (桃)第02332 章3.2.5-3.2.6 | |||
| 高度 | 廠商進行填築時，應依材料性質考慮填方 自然沉陷量並增加沉陷餘填高度。 (桃)第02332 章3.2.7 | |||
| 填方堤頂 | 須作成拱起之凸形(斜度約2%)，以利排 水。 (桃)第02332 章3.2.8 | |||
| 營建剩餘土 石方 | 應經檢驗符合規定。 (桃)第02332 章3.2.9 | |||
| 植草 | 選用適合植草之黏性土壤覆蓋並予植生。 (桃)第02332 章3.2.10 | |||
| 檢驗 | 壓實度 | 依CNS14733，再搭配CNS 11777 或 11777-1 求得的母值來算工地密度，再以 [CNS14732]方法校正所得最大乾密度。 □路基頂面下≦75cm 最大乾密度之[95%] [ ]以上。 □路基頂面下>75cm 每層應高於最大乾 密度之[90%] [85%] [ ]。 | ||
| 碾壓試驗 | 廠商應在工地進行至少一次以上之碾壓試 驗。 (桃)第02332 章3.3.4 | |||
| 填土輾壓 | 每完成一層填土輾壓後，應辦理填方檢 驗。 (桃)第02332 章3.3.5 | |||
| 安衛查驗點 | 工地職業安 全衛生督導 | 實施工地安全衛生設施項目之一般查驗， 填具一般性作業安全衛生抽查表。 桃園市政府所屬各機關公共工程職業安全衛生須 知第十五點 | ||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | ||||
原頁影像（對照用）
¶ 第023320 章 營建剩餘土石方材料回填施工抽查程序及標準
桃工023320表023320-C- 3 營建剩餘土石方工程施工抽查紀錄表(施工後)
編號：
工程名稱營建剩餘土石方工程名稱協力廠商抽查位置抽查日期年 月 日施工流程□施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查抽查結果○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目管理項目抽查標準（定量定性）
實際抽查情形（敘述抽查值）
抽查結果廠商違規處理剩餘土石方及廢棄物違規棄置者，依契約及相關法令辦理。
監造工地負責（授權）人： 監造現場人員簽名：
| 工程名稱 | 營建剩餘土石方工程 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分項工程 名稱 | 協力廠商 | |||||
| 抽查位置 | 抽查日期 | 年 月 日 | ||||
| 施工流程 | □施工前 □施工中抽查 █施工完成抽查 | |||||
| 抽查結果 | ○抽查合格 ╳有缺失需改正 ／無此抽查項目 | |||||
| 管理項目 | 抽查標準（定量定性） | 實際抽查情形 （敘述抽查值） | 抽查結果 | |||
| 廠商違規 處理 | 剩餘土石方 及廢棄物 | 違規棄置者，依契約及相關法令 辦理。 (桃)第02332 章3.5.1 | ||||
| 廠商未依契約規定之供土場所運 送之營建剩餘土石方數量不予計 價。 (桃)第02332 章3.5.2 | ||||||
| 缺失複查結果： □已完成改善 □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善 複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名： | ||||||
| 備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需抽查之項目則打「／」。 3.嚴重缺失、缺失複查未能及時完成改善，應填具「不合格品管制總表」進行追蹤改善，本表單可 先行存檔。 4.本表由監造現場人員實地抽查後覈實記載簽認。 | ||||||
原頁影像（對照用）
