02323 棄土－抽查紀錄表（023230篇；108.V1）

編碼		「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱		○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名
稱
承攬廠商		○○營造有限公司
抽查位置						抽查日期		○年○月○日
抽查時機		＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果		○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目			抽查標準（定量定性）				實際抽查情形（敘述抽查值）			抽查結果
施工前	工地職業安全衛生		施工前1次(準備作業安全抽查紀錄表)。
施工中	剩餘土石方材料		應運至合法之棄土場，棄土場之排水系統應恒維持通暢。
施工中	工地職業安全衛生		每週至少督導2 次(一般性作業現場安全衛生抽查紀錄表)。
施工中	棄土場地		棄土場地若做為就地回填剩餘土石方之場地，則棄土作業應分層填平及夯壓。
工中	路面		應隨時維持整潔。
中	施工機械及運輸		進入道路前，均應將車身外部及輪胎沖洗
	設備		乾淨，且不得超載，車斗上應覆蓋蓬布。
	聲音		凡一切有關噪音、振動及各式污染防治措施。
	完成面		當日應有適當之坡度至截流溝。
	公共安全		應隨時注意。
施工後	原有設施或景觀生態		不得破壞棄土範圍外原有設施或景觀生態。
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫
7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場					監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。					系統所載一致。
				抽查並填報。	監造現場人員簽名：				系統所載一致。

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