02220 工地拆除－抽查紀錄表（022200篇；108.V1）

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	○年○月○日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	工地職業安全衛生	施工前 1 次（準備作業安全抽查紀錄表）。
施工中	＊鄰近現有構造物	應以適當方法小心從事。必要時，應支撐加固或設臨時隔牆、防護柵及拒馬等，以策安全。
工地職業安全衛生	每週至少督導 2 次（一般性作業現場安全衛生抽查紀錄表）。
構造物或設施	如有須予以保留部份，拆除時不可損及保留部份。拆除後，保留部份之拆除面應按工程司之指示予以適當之處理。
原有構造物或設施	擬於拆下後再用時，應做記號，拆除或鑿除時不得有所損傷，拆下後應存放於指定之位置。
＊鄰近建築物或其他構造物	不可發生傾斜、沉陷、龜裂或其他不正常之現象。
＊拆下有剩餘價值之物料	應整齊堆放於工程司所指定之位置，施工承攬廠商並應妥予看管。
發現古物、古蹟等應依文化資產保存法規定處理。
無機物及無化學作用之材料	用於高填方之較下層區域內時，其尺度不得超過15cm，應分散埋入或混入路堤或整地填築材料中。
地坪、基腳或橋墩等構造物	若為石堤填築時，如突出現有地面超過 50cm，其本身非屬堅固，且該處石堤填築高度在2m以下時，應予拆除。
若為土堤填築或砂堤填築時，則其突出地面之部份應予拆除。
施工後	地下室或坑洞	拆除後之應以符合規定之填築材料填築，並按有關規定予以壓實。
廢棄物	清理乾淨包括所有有機物、易壞之材料、垃圾、廢物及其他不適用之物料。
搬運於工區之外，應置於主管機關核准之場所。

缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場	監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

編碼		「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱		○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名稱
承攬廠商		○○營造有限公司
抽查位置				抽查日期		○年○月○日
抽查時機		＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果		○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目			抽查標準（定量定性）		實際抽查情形（敘述抽查值）		抽查結果
施工前	工地職業安全衛生		施工前 1 次（準備作業安全抽查紀錄表）。
施工中	＊鄰近現有構造物		應以適當方法小心從事。必要時，應支撐加固或設臨時隔牆、防護柵及拒馬等，以策安全。
	工地職業安全衛生		每週至少督導 2 次（一般性作業現場安全衛生抽查紀錄表）。
	構造物或設施		如有須予以保留部份，拆除時不可損及保留部份。拆除後，保留部份之拆除面應按工程司之指示予以適當之處理。
	原有構造物或設施		擬於拆下後再用時，應做記號，拆除或鑿除時不得有所損傷，拆下後應存放於指定之位置。
	＊鄰近建築物或其他構造物		不可發生傾斜、沉陷、龜裂或其他不正常之現象。
	＊拆下有剩餘價值之物料		應整齊堆放於工程司所指定之位置，施工承攬廠商並應妥予看管。
	＊拆下有剩餘價值之物料		發現古物、古蹟等應依文化資產保存法規定處理。
	無機物及無化學作用之材料		用於高填方之較下層區域內時，其尺度不得超過15cm，應分散埋入或混入路堤或整地填築材料中。
	地坪、基腳或橋墩等構造物		若為石堤填築時，如突出現有地面超過 50cm，其本身非屬堅固，且該處石堤填築高度在2m以下時，應予拆除。
	地坪、基腳或橋墩等構造物		若為土堤填築或砂堤填築時，則其突出地面之部份應予拆除。
施工後	地下室或坑洞		拆除後之應以符合規定之填築材料填築，並按有關規定予以壓實。
	廢棄物		清理乾淨包括所有有機物、易壞之材料、垃圾、廢物及其他不適用之物料。
	廢棄物		搬運於工區之外，應置於主管機關核准之場所。

缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫 7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場	監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。

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