01564 施工圍籬－抽查紀錄表（015640篇；108.V1）｜桃園道路／建築共用

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	年月日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
施工前	＊資料送審	施工計畫及材料送審通過審查日期。
施工前	＊放樣	查對測量紀錄及圖面，確認界址與設計是否相符。
前	＊場地清理	清查施工範圍內，地表有無需拆除或清理。
工地職業安全衛生	施工前督導1 次(準備作業安全抽查紀錄表)。
施工中	＊鋼及鋼板	圖說高度○○m，厚度○○mm。
施工中	＊鋁板	圖說高度○○m，厚度○○mm。
施工中	＊所有五金配件	依施工圖鋼製螺栓、螺帽及墊圈、編織鐵線網製品數量(抽查前量化填入抽查紀錄表) 。
施工中	＊錨筋安裝尺寸	直徑○mm 需大於○m。
中	錨錠角鐵	角鐵埋入≧○○cm。
	警示燈安裝	臨路面每OO m±1cm安裝1個。
	防溢座安裝	寬度○○cm±1cm，高度≧○○cm。
	斜支撐安裝	斜撐高度OOcm。
	立柱	○cm±○/乙支，深度○cm±○。
施工中及完成	＊圍籬高度	○cm±○。
工中及完成	＊大門施作	依據契約圖說○號：○○位置及數量，寬度≧ ○○cm，高度≧○○cm。
及完成	＊油漆	規定塗刷○○○(抽查前依契約圖說填入)。
完	工地職業安全	每週至少督導二次(一般性作業現場安全衛
成	衛生	生抽查紀錄表)。
缺失複查結果：
□已完成改善（檢附改善前中後照片）
□未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善
複查日期：年月日
複查人員職稱：簽名：
備註：
1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫7mm~10mm）。
2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。
3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：	監造現場人員簽名：
由監造主管現	人員須與標案管理
由監造主管現	監造現場人員簽名：人員須與標案管理
場抽查並填報。	系統所載一致。

編碼	「編碼」欄位應依監造計畫之「文件紀錄管理系統」
工程名稱	○○工程所訂文件紀錄之編碼方式確實填寫。
分項工程名稱
承攬廠商	○○營造有限公司
抽查位置		抽查日期	年月日
抽查時機	＊□檢驗停留點 □安衛查驗點 □隨機抽查
抽查結果	○抽查合格 ╳有缺失需改正／無此抽查項目
抽查項目	抽查標準（定量定性）	實際抽查情形（敘述抽查值）	抽查結果
分項工程期間	圍籬本體維護	有無產生缺口。
圍籬及大門外觀清潔。
造成阻礙視線	有無阻礙駕駛人與行人之視線。人之視線。
圍籬支撐系統有無移位	圍籬支撐系統有無移位。
竣工拆除及清理	＊圍籬系統	施工場地之全部圍籬系統應予拆除。
＊基地區域清除	大門及圍籬之混凝土基礎，基礎均完全拆除。
＊設施復舊	圍籬區域所有混凝土基礎，地面上所有之洞隙均以土壤填平夯壓。區域內加以耙平不凹窪，包括鄰近之臨時附屬設施。人行道及路面，應予以復舊。舊。
工地職業安全衛生	每週至少督導二次(一般性作業現場安全衛生抽查紀錄表)。
缺失複查結果： □已完成改善（檢附改善前中後照片） □未完成改善，填具「缺失改善追蹤表」進行追蹤改善複查日期：年月日複查人員職稱：簽名：
備註： 1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確（例：磚砌完成後須不透光）或量化尺寸（例：磚縫7mm~10mm）。 2.抽查結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需檢查之項目則打「／」。 3.本表由監造工地現場人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造主管確實複閱簽名。
監造主管簽名：由監造主管現場	監造現場人員簽名：人員須與標案管理
抽查並填報。系統所載一致。